Principes de la chirurgie du cancer du rectum

La chirurgie représente l’arme thérapeutique principale dans le traitement du cancer du rectum, sans chirurgie excepté certains cas, il ne peut être envisagé de guérison. La chirurgie du rectum requiert une expertise ou plus exactement un entraînement particulier.

Ainsi, il a été démontré dans les pays scandinaves, qu’il était préférable qu’un chirurgien réalise fréquemment ce type d’intervention pour la faire correctement (plus de 20 par an).

Dans le cadre de la chirurgie du cancer du rectum, se discutent deux points particuliers. Le premier concerne la qualité de la résection et est régie par les règles carcinologiques de résection: Comment doit être retirée cette tumeur pour que les chances de guérison soient le plus élevées possibles. Le second concerne la conservation de la fonction sphinctérienne et l’amélioration des résultats fonctionnels.

2.a – Règles carcinologiques de résection.
Depuis les travaux du Professeur Heald, chirurgien anglais de l’Hôpital de Basingstoke dans la banlieue de Londres, il a été bien démontré que pour faire une bonne résection, il fallait faire une exérèse totale du mésorectum.

Le rectum est un organe digestif creux qui comprend une muqueuse (surface d’échange avec la lumière digestive), une musculeuse (qui favorise la propulsion du bol fécal). Il est aussi entouré de graisse au sein de laquelle les vaisseaux (artères, veines et canaux lymphatiques) se trouvent. Cette graisse est appelé « mésorectum » et est le premier site d’extension possible de la tumeur, par invasion directe, mais aussi par dissémination lymphatique (ganglion). Ce mésorectum est lui-même limité par une enveloppe fine, le fascia recti.

Ainsi, en enlevant cette graisse dans son enveloppe sans la rompre, Bill Heald a montré que l’on pouvait améliorer la survie de patients de près de 15%, ce qu’aucun traitement complémentaire (chimiothérapie ou radiothérapie) n’a jamais réussi.

cancer du rectumEn fonction de la hauteur de la lésion, il n’est pas nécessaire d’enlever toute la graisse qui entoure le rectum. Il suffit de couper 4 à 5 cm en dessous de la tumeur pour que tout le tissu où une extension par dissémination lymphatique ait pu se faire soit retiré. Si en revanche il n’y a pas 4 à 5 cm de méso-rectum en dessous, il faut l’enlever en entier.

Le chirurgien en respectant le plan de dissection du mésorectum, respecte aussi beaucoup mieux les nerfs à destiné urogénitale, ces nerfs étant responsables de l’érection et de l’éjaculation chez les hommes.
Quand une lésion sort du mésorectum et va au-delà, le chirurgien doit enlever la zone envahie et ne suit pas le facia recti, mais à l’inverse si la tumeur paraît limitée, il ne faut jamais enlever partiellement le mésorectum.

La coelioscopie:

Cette chirurgie peut être faite par voie coelioscopique. Toutefois, dans la principale étude réalisée pour évaluer l’efficacité du traitement du cancer du rectum par voie coelioscopique (Clasicc), le taux de méso-rectum abîmé était plus important dans le groupe de patients ayant eu une intervention par voie coelioscopique. Cette différence n’était pas significative, c’est-à-dire qu’elle pouvait être liée au hasard. Toutefois, les auteurs restaient vigilants sur ce point. Il a aussi été trouvé dans cette étude que la fonction sexuelle était moins bien préservée quand une résection par voie laparoscopique était réalisée, ce qui témoignait d’une moins bonne préservation des nerfs à destiné urogénitale et donc des difficultés plus importante à bien suivre le plan de dissection recommandé. A long terme, trois catégories de patients ont été distinguées, ceux qui ont eu une intervention par laparotomie, ceux qui ont eu une intervention par voie coelioscopique et ceux qui ont eu une conversion. Une conversion correspondant à la transformation d’une intervention par coelioscopie en une intervention par laparotomie. A peu près 20% des patients qui devaient avoir une intervention par coelisocopie ont eu une conversion, la réalisation du geste par coelioscopie n’étant pas satisfaisante. La survie n’était pas différente quand l’intervention avait été réalisée complètement par voie coelioscopique ou par laparotomie. En revanche, elle était beaucoup moins bonne, si une conversion avait été requise. La première leçon de cette étude importante, est qu’il faut sélectionner les patients qui peuvent avoir une intervention coelioscopique pour limiter le risque de conversion (éviter les patients masculin avec de l’embonpoint). Enfin, dans une récente étude belge, ayant étudié des interventions réalisées par des experts de la chirurgie du rectum, le seul facteur lié à la chirurgie retrouvé comme responsable d’une moins bonne exérèse était la voie coelioscopique.

Ainsi, actuellement, si l’exérèse totale du mésorectum est possible par voie coelioscopique, il faut savoir que cette chirurgie doit être faire dans des centres experts et que les chirurgiens doivent s’atteindre à sélectionner les patients présentant le risque de conversion le plus faible. Une stratégie alternative est de commencer par voie coelioscopique mais de convertir rapidement en cas de difficulté pour s’assurer que la résection respectera les règles carcinologiques d’exérèse.