Radiothérapie pour cancer du rectum

La radiothérapie peut être délivrée seule ou associée à de la chimiothérapie. Deux protocoles de radiothérapie sont disponibles, un court et un long. Enfin la radiothérapie peut être proposée en pré ou post-opératoire. Le protocole de radiothérapie courte, ne peut pas être associé à de la chimiothérapie et ne peut être proposé qu’en pré-opératoire.

I.a. Indication à la radiothérapie.
La radiothérapie comme la chirurgie est un traitement local. Toutes les études réalisées sur la radiothérapie des cancers du rectum qu’elle soit en pré ou en post-opératoire, qu’elle soit courte (25 Gy) ou qu’elle soit longue (45 Gy), qu’elle soit associée ou non à de la chimiothérapie, n’ont pas montré de bénéfice en terme de survie mais uniquement en terme de taux de récidive locale.

En d’autre terme, autant de patients décèdent de leur cancer du rectum qu’il ait reçu ou non de la radiothérapie. L’intérêt de la radiothérapie est qu’elle diminue de façon statistiquement significative le risque de récidive locale après traitement chirurgical. En revanche, elle induit des effets indésirable:

  • moins bon résultat fonctionnel digestif (augmentation du nombres de selles par jour, d’accident d’incontinence, de nécessité de porter une protection et de prendre de médicaments ralentisseur du transit),
  • moins bonne qualité de vie sexuelle (impuissance plus fréquente chez l’homme, sécheresse vaginale et moins bonne vie sexuelle chez la femme).

Devant ce bénéfice et ces effets indésirables, il est donc nécessaire de bien réfléchir avant de proposer ce traitement. Deux situations peuvent donc se distinguer.

I.a.1 – Radiothérapie pour faire diminuer la taille de la lésion.
Le cancer est volumineux ou fixé. La chirurgie dans ce cas sera difficile et risque d’être incomplète (du tissu tumoral sera laissé en place). L’objectif de la radiothérapie est alors de diminuer la taille de la tumeur avant la chirurgie.

Il est alors proposé un protocole long (45 Gy) en 5 semaines le plus souvent associée à de la chimiothérapie. La chirurgie est alors proposée 6 semaines plus tard, afin de laisser le temps à la radiothérapie de faire son effet. Actuellement, ce délai est même allongé (8 semaines, voire plus), l’effet de la radiothérapie continuant encore à ces délais.
I.a.2 – Radiothérapie pour diminuer le risque de récidive locale ;
Le cancer n’est pas volumineux ou fixé. La radiothérapie n’est donc pas nécessaire pour rendre la résection possible. L’intérêt de celle-ci est donc de diminuer le risque de récidive locale. Elle est alors de 25 Gy délivrés en 5 jours avec une opération la semaine suivante la fin des rayons.

Vu les effets indésirables, il est donc proposé de sélectionner les patients ayant un cancer à risque de récidive important et de ne pas proposer ce traitement si ce risque est considéré comme limité.
Les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) préconisent de ne pas proposer de radiothérapie préopératoire en cas de cancer  T1 ou T2. Pour les lésions T4, la radiothérapie est indiquée car il s’agit de grosse tumeur et comme nous l’avons vu pour en faciliter l’exérèse une radiothérapie pré-opératoire longue est utile. Pour les lésions T3, les avis divergent. Certains préconisent la radiothérapie pour toutes les lésions T3, d’autres préfèrent sélectionner parmi ces tumeurs, celles vraiment à risque de récidive locale pour leur proposer de la radiothérapie préopératoire.

La radiothérapie pré-opératoire a été étudiée dans de nombreuses études, la plus grosse étude réalisée sur ce sujet est une étude hollandaise qui, alors que les tumeurs étaient retirées en respectant les règles de chirurgie optimales, étaient ou non irradiées en pré-opératoire. Ce protocole était un protocole de radiothérapie courte, 25 Grays en une semaine. Les patients recevaient une dose de radiothérapie équivalente à 5 Grays le lundi, le mardi, le mercredi, le jeudi et le vendredi et une opération était programmée pour la semaine suivante.

Ce protocole comme tous les autres n’a pas montré de bénéfice en termes de survie mais une diminution du taux de récidive locale à 5 ans de 12% à 6 %. L’équivalence d’une radiothérapie longue à cette radiothérapie courte a été démontrée dans une étude Polonaise. En France, le protocole de radiothérapie long est le plus souvent proposé.

Après radiochimiothérapie préopératoire, il peut être observé dans environ 20 % des cas une disparition complète de la tumeur. Cette réponse clinique complète peut refléter une réponse histologique complète (disparition de toute la lésion même au microscope). Toutefois, une seule équipe dans le monde, propose de ne pas opérer les patients dans ce cas. En effet pour les autres la crainte est que quelques cellules tumorales persistent et de nouveau se multiplient entraînant la réapparition de la tumeur.

I.a.3 – Radio-chimiothérapie post-opératoire.  

La radiothérapie quand elle doit être proposé, doit être proposée préférentiellement en pré-opératoire car alors ses effets indésirables sont moindres. La radio-chimiothérapie post-opératoire n’est donc le plus souvent proposée que si elle n’était pas possible en préopératoire (tumeur abcédée, autres conditions particulières et rares) ou si l’indication d’une radiothérapie préopératoire n’avait pas été retenue et que l’analyse de la pièce de résection (tumeur enlevée) montre qu’il aurait été préférable qu’elle ait été proposée.