Type de résection pour cancer du rectum

Pour les tumeurs du tiers supérieur du rectum, une marge de 5 cm sous le bord inférieur de la tumeur est suffisante pour considérer la résection carcinologiquement satisfaisante. Au plan fonctionnel, s’il reste alors un moignon rectal de plus de 4 cm (entre la zone de coupe prévue et le bord supérieur du sphincter), le résultat fonctionnel sera bon. Il est alors possible de faire une anastomose colo-rectale simple.

Se discute alors l’opportunité de protéger cette anastomose ou non par une iléostomie de dérivation. En effet, comme dans toute chirurgie colo-rectale, le principal risque en post-opératoire immédiat est la survenue d’une désunion de l’anastomose. Ceci correspond à une mauvaise cicatrisation avec l’apparition d’un petit pertuis au niveau de la suture par lequel s’extériorise alors un petit peu de matières et de liquide contaminé autour du rectum dans une atmosphère qui doit normalement rester stérile. Se développe alors soit en cas de petite désunion et de petite contamination un abcès qui peut alors faire l’objet d’un traitement par antibiotiques et d’un drainage radiologique ou une péritonite en cas de contamination plus importante et de désunion plus large qui nécessite alors une réintervention et généralement une mise en stomie. Pour diminuer ce risque, il a été démontré que la réalisation d’une dérivation intestinale en amont était efficace. Dans le cas des anastomoses hautes le risque de désunion étant relativement faible, les ennuis possibles en cas de réalisation d’une iléostomie n’étant pas nuls, il n’est pas préconisé la réalisation systématique d‘une iléostomie.

En revanche, lorsque l’anastomose est basse (lorsqu’elle est réalisée en dessous du cul de sac de Douglas : c’est-à-dire la zone de réflexion du péritoine), il a été montré que la réalisation d’une stomie de protection permet de diminuer le risque et la sévérité des désunions anastomotiques. La stomie est habituellement fermée entre 5 et 6 semaines après l’intervention.

Pour les tumeurs moyennes de la même manière, il faut une marge distale sous la tumeur de 5 cm pour être sûr que l’exérèse carcinologique est faite correctement. S’il est retrouvé encore un moignon rectal supérieur à 4 cm, une anastomose colo-rectale est faite mais le plus souvent ce moignon est très inférieur à 4 cm et il est alors préférable de faire l’ablation de ce moignon et de construire un néo-rectum avec confection d’un réservoir.

cancer du rectum

 

 

 

 

 

 

 

Pour les tumeurs basses, se discute alors la possibilité de garder le sphincter. Généralement il y a moins de 5 cm du méso-rectum mais en enlevant complètement le méso-rectum on respecte les règles de chirurgie carcinologique par rapport au risque d’extension dans la graisse. Il faut alors s’assurer de l’absence de risque d’extension dans la paroi musculaire. Ce risque d’extension dans la paroi musculaire est inférieur à 1% quand une marge de 1cm est respectée. Il est donc possible de conserver le sphincter si une marge musculaire de 1 cm sous la tumeur juste au-dessus du sphincter peut être obtenue. Ceci est envisageable même en réséquant une partie du sphincter pour obtenir cette distance.
Quand la conservation sphinctérienne n’est pas possible, il reste alors la possibilité de faire une amputation abdomino-périnéale c’est-à-dire d’enlever tout le méso-rectum, le rectum et tout le sphincter pour assurer d’une exérèse complète. La réalisation d’une colostomie définitive est alors indispensable.