Radiochimiothérapie pour cancer du canal anal

  • Le carcinome épidermoïde du canal anal est une tumeur très radiosensible et relativement chimiosensible pour laquelle l’évolution naturelle de la maladie est essentiellement locorégionale expliquant l’importance des thérapeutiques d’action locorégionale et l’impact pronostique du contrôle tumoral locorégional.
  • La stratégie thérapeutique s’appuie sur le bilan pré-thérapeutique qui repose principalement sur l’examen clinique pelvien et des aires ganglionnaires inguinales, l’écho-endoscopie ano-rectale et le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il aboutit à une stadification tumorale selon la classification TNM de l’UICC 2009 et échoendoscopique sur lesquelles repose la stratégie thérapeutique.
  • Les facteurs pronostiques principaux sont la taille tumorale, l’extension ganglionnaire loco-régionale, le degré d’extension centrifuge vers les muscles sphinctériens, l’extension métastatique et la qualité de la réponse tumorale après une première série d’irradiation de 45 Gy en 5 semaines.
  • La radiothérapie exclusive à visée conservatrice excluant les aires ganglionnaires inguinales jusqu’à la dose totale de 56 à 60 Gy dans le volume tumoral constitue le traitement de première intention des tumeurs classées T1N0M0 de l’UICC 2009, UST1-2, N-.
  • Pour toutes les autres formes, le traitement de référence est l’association radiochimiothérapie concomitante à visée curative et conservatrice avec 5-FU et mitomycine, jusqu’à la dose de 56 à 60 Gy dans le volume tumoral. Une réévaluation clinique est faite quatre semaines après la phase initiale du traitement par RCT ou RT. Un complément de RT (15-20 Gy) sera proposé si le malade est bon-répondeur, c’est-à-dire si une régression du volume tumoral de plus de 50% est observée
  • Une réponse tumorale inférieure ou égale à 50% ou la persistance de troubles sphinctériens sévères, comme une incontinence sphinctérienne ou une fistule ano-recto-vaginale, après une première série de RT, doivent faire discuter une chirurgie programmable à type d’amputation abdominopérinéale après une période de repos de 5 semaine

La surveillance après RT ou RCT a pour objectif de dépister les poursuites évolutives ou les récidives locorégionales ou à distance accessibles à un traitement curatif de rattrapage qui surviennent chez environ 1/3 des malades. Elle permet aussi le diagnostic des complications locales du traitement conservateur. Elle repose sur l’examen clinique, le dosage des marqueurs tumoraux et l’IRM. En cas de doute sur une éventuelle récidive, une PET-TDM peut aider à la prise de décision.

Voir les indications de chirurgie pour les cancers du canal anal.