Chirurgie de la RCH en urgence

La RCH peut être responsable de « poussées » de maladie. Ces poussées peuvent parfois être graves. On parle de colite aiguë grave. Une hospitalisation en urgence est alors nécessaire pour instituer un traitement médical et un jeûne. Pendant cette période, dans un service de gastroentérologie, le plus souvent, le patient est observé de façon très aiguë et en collaboration avec l’équipe chirurgicale. En effet, si la situation s’aggrave pendant cette période de traitement ou si celui-ci n’améliore pas assez l’état du patient, une intervention doit être réalisée.

Cette intervention consiste en la réalisation d’une colectomie sub-totale sans rétablissement de la continuité digestive mais avec constitution d’une iléostomie et d’une sigmoidostomie.

La colectomie sub-totale en urgence :

Cette opération peut être réalisée par voie coelioscopique ou par laparotomie. Le plus souvent, elle est conduite par voie coeliscopique. Quand une perforation a été constatée ou qu’il existe une grande dilatation du colon (colectasie), la laparotomie est préférée.
Pendant cette intervention, il n’est, le plus souvent, pas nécessaire de sectionner les vaisseaux sanguins du colon à leur origine, une section proche du colon, notamment à droite, est préférable pour garder un capital vasculaire pouvant aider à la réalisation ultérieure du réservoir iléal.

Une double iléo-sigmoidostomie est confectionnée.

En post-opératoire, le moignon colique est souvent irrigué pour favoriser sa guérison.

Rétablissement de continuité

Secondairement, après que le diagnostic de RCH ait été confirmé par l’examen au microscope du colon enlevé, que le patient ait récupéré de la colite aiguë grave et de l’intervention (en général 3 mois), une seconde intervention pour rétablir la continuité digestive est réalisée.

Pour rétablir la continuité digestive après la réalisation d’une colectomie pour le traitement d’une RCH, à condition que le sphincter anal puisse être conservé et soit compétent, deux options sont possibles : une anastomose iléo-rectale avec conservation du rectum ou une anastomose iléo-anale après ablation du rectum.

Choix de conservation du rectum ou non :

Pour choisir entre ces deux options se discutent les points suivant :

  • le risque de voir revenir la maladie sur le rectum restant,
  • la possibilité de traiter cette récidive en cas de récidive de la maladie,
  • le risque de voir apparaître un cancer sur ce rectum restant,
  • l’impact de la chirurgie sur la fertilité et les grossesses à venir,
  • la continence possible après ces interventions.

Le risque de voir revenir la maladie sur un rectum laissé en place et remis en continuité est élevé (plus de 50% à 5 ans). Cette récidive peut, toutefois, répondre à deux nouveaux traitements médicamenteux qui n’auraient pas pu être utilisés avant l’intervention. Cette assertion est particulièrement vraie pour les patients ayant eu une colectomie sub-totale en urgence dans le cadre d’une poussée aiguë de la maladie inaugurant celle-ci.
La RCH expose à un risque de cancer. Ce risque de voir apparaître un cancer est d’autant plus élevé que la maladie dépasse l’angle colique gauche (l’angle splénique, celui situé sous la rate), que la maladie a été responsable de poussée sévère et qu’elle a débuté à un jeune âge.
La dissection du rectum, se fait le plus souvent au contact de la couche musculaire du rectum et laisse donc en place la couche graisseuse de celui-ci (mésorectum). En préservant cette couche graisseuse la dissection se fait à distance des nerfs permettant d’avoir des érections et des éjaculations. En revanche, si un cancer est présent ou craint, cette couche graisseuse doit impérativement être enlevée. La dissection se fait alors au contact de ces nerfs qui peuvent être blessés. Il existe alors un risque d’impuissance et/ou d’anéjaculation. Pour les femmes, la dissection pelvienne expose à un risque de diminution de la fécondité. En effet, la cicatrisation pelvienne avec la formation d’adhérence rendrait la capture de l’ovule par la trompe plus difficile. La coelioscopie pourrait peut-être limiter cet impact, mais ce point reste à démontrer.
Après conservation du rectum et réalisation d’une anastomose (suture d’un organe avec un autre organe) entre l’intestin grêle et le haut rectum ou le bas sigmoïde, les patients présentent plus d’impériosités (selles requérant de se présenter aux toilettes très rapidement ou sans délai) qu’après non conservation du rectum et anastomose entre un réservoir, fait à partir de l’intestin grêle, et l’anus. En revanche, ils ont en moyenne une selle de moins par jour et moins besoin de se lever la nuit pour aller aux toilettes.