Troubles de la Statique Pelvienne

Les troubles de la statique pelvienne postérieure (TSPP) regroupent plusieurs entités intriquées que les moyens d’investigations radiologiques modernes permettent maintenant de bien identifier : le syndrome du prolapsus rectal (prolapsus rectal extériorisé et procidence interne) et les colpocèles postérieures (défect de la cloison recto-vaginale regroupant les rectocèles et les élytrocèles-hernies du cul-de-sac de Douglas).

Objectifs thérapeutiques

Les objectifs thérapeutiques sont doubles dans la chirurgie « fonctionnelle » des TSPP : 1) assurer la correction durable des anomalies anatomiques identifiées et limiter au maximum le risque de récidive, 2) restaurer une fonction anorectale et génitale (continence et défécation, vie sexuelle et confort périnéal) la plus proche possible de la normale. Ce second objectif qui concerne la qualité de vie du patient est prioritaire à l’heure actuelle : il s’efforce de rétablir une continence fécale normale si elle était perturbée en pré-opératoire et de traiter une constipation si elle s’associait au TSPP. ; il implique aussi de prendre toutes mesures pour éviter ou limiter le risque de séquelle opératoire – digestive en évitant l’apparition d’une constipation ou d’une incontinence post-opératoire, – et sexuelle lors de l’abord abdominal du rectum notamment (mais probablement pas uniquement) chez l’homme.Les traitements actuels s’attachent également à limiter le risque opératoire en adaptant la technique chirurgicale au contexte médical du patient. L’abord coelioscopique à ce titre limite de façon optimale l’agressivité et le retentissement post-opératoire des interventions abdominales pour TSPP.

Techniques opératoires dans les TPSS : la voie haute
Les évolutions récentes de cette prise en charge dérivent des différents progrès de la chirurgie rectale : l’apport de la coeliochirurgie, le respect de l’innervation rectale, l’amélioration des conditions de la pexie recto-vaginale

L’abord chirurgical
Les interventions pour TSPP sont maintenant réalisées de façon préférentielle par voie coelioscopique. La faisabilité et l’efficacité de cette approche sont démontrées. Lorsque elle est contrindiquée, un abord par tranverse sus-pubienne (Pfannenstiel) avec ou sans section musculaire en fonction des difficultés prévisibles d’abord du rectum (corpulence du patient, chirurgie antérieure…) est à retenir. La bonne tolérance de l’approche coelioscopique conduit à l’heure actuelle à réduire les indications des voies périnéales (opérations de Delorme et d’Altemeier)

La mobilisation rectale
La mobilisation du rectum prolabé, temps incontournable de la prise en charge d’un TSPP est reconnu comme un facteur de risque de constipation post-opératoire. Il est maintenant recommandé de limiter la mobilisation à la seule face antérieure du rectum pour épargner les nerfs à destinée pelvienne. Leur repérage au promontoire est essentiel pour éviter de les léser lors de la fixation des bandelettes de suspension. De ce fait, qu’il s’agisse d’un prolapsus rectal ou d’une recto-élytrocèle, la dissection du rectum devient identique, limitée à l’espace recto-vaginal.

La rectopexie
La rectopexie est le temps de fixation aux structures fixes, ostéo-fibreuses postérieures, qui succède à la mobilisation rectale. Le procédé de fixation du rectum actuellement recommandé est la « ventral rectopexy » popularisée par A d’Horre et F Penninckx. Il réalise une fixation du rectum au promontoire par une bandelette prothétique antéro-latérale droite (nous utilisons du Mercylène peu coûteux et bien toléré). La correction concomitante de la colpocèle postérieure est assurée par la fixation du cul-de-sac
vaginal sur la plaque qui vient donc renforcer la cloison recto-vaginale.

La résection intestinale
Elle est aujourd’hui abandonnée en raison de ses risques et de ses résultats fonctionnels médiocres. Elle reste un geste « de rattrapage » dans de rares circonstances : diverticulite sévère de découverte per-opératoire, ou plaie rectale en cours de dissection.
Elle peut également être indiquée dans de rares cas d’inertie colique associée au prolapsus rectal.

La péritonisation
L’intervention est terminée par une péritonisation soigneuse qui à pour but à la fois d’isoler les bandelettes de la cavité abdominale et d’effacer le cul-de-sac de Douglas au mieux par une résection du péritoine en excès (douglassectomie).

Techniques opératoires dans les TPSS : la voie basse
Au contraire de la voie haute, il est nécessaire de distinguer ici le prolapsus rectal de la rectocèle. Dans le premier cas, les indications de la voie basse se limitent aux contrindications de la voie haute. L’opération de Delorme est réservée aux petits prolapsus du bas-rectum avec fixation conservée du haut rectum et absence d’élytrocèle. Dans la majorité des cas, c’est vers l’opération d’Altemeier associant une résection recto-sigmoïdienne par voie périnéale, une myoraphie des élévateurs de l’anus et une anastomose colo-anale, que l’on doit se tourner. Dans le second cas, la prise en charge dépend de la symptomatologie (gynécologique ou digestive), de la qualité de la continence anale, des possibilités de dilatation anale. La voie périnéovaginale,
indiquée en cas de symptômes gynécologiques, d’hypocontinence anale ou d’anus étroit, associe une plicature rectale, une suspension vaginale au ligament sacro-épineux selon Richter, et une myorraphie calibrée des élévateurs. La voie trans-anale qui utilise actuellement l’apport des agrafeuses automatiques (STARR et Trans-STARR) est réservée aux rectocèles associées à une constipation terminale, le but de la chirurgie étant essentiellement la suppression de la procidence interne du rectum à travers le canal anal.

Références
• Lehur PA et Meurette G. Que savons-nous exactement du prolapsus rectal et de sa prise en charge
chirurgicale ? Ann Chir 2003;128:73-4
• Gallot D, Lehur PA. Les troubles de la statique rectale. Rapport au 104° Congrès français de
chirurgie. Arnette éditeur, Septembre 2002 Paris, 188 p.
• Madoff RD, Melgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum
1999 ;42:441-50
• Bachoo P, Brazelli M, Grant A. Surgery for complete rectal prolapse in adult. Cochrane Database
Syst Rev; 2000 CD 001758
• D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total
rectal prolapse. Br J Surg 2004;91:1500-5
• D’Hoore A, Penninckx F. Laparoscopic ventral recto(colpo)pexy for rectal prolapse: surgical
technique and outcome for 109 patients. Surg Endosc. 2006;20:1919-23
• Slawik S, Soulsby R, Carter H, Payne H, Dixon AR. Laparoscopic ventral rectopexy, posterior
colporrhaphy and vaginal sacrocolpopexy for the treatment of recto-genital prolapse and
mechanical outlet obstruction. Colorectal Dis 2008;10:138-43