Hépatectomie chez le sujet agé

Depuis plusieurs décennies, les résections hépatiques sont devenues des interventions bien codifiées et associées à une très faible mortalité, voire morbidité au moins dans les centres hépato-biliaires spécialisés. La mortalité des hépatectomies électives sur un foie normal a été estimée à environ 1%. Ce chiffre est supérieur lorsqu’il existe une cirrhose ou lorsqu’il existe un ictère obstructif (1). De même ce chiffre peut être multiplié jusqu’à 10 fois en cas de résection hépatique dans le cadre d’un traumatisme du foie où une instabilité hémodynamique est la règle.

L’âge en soi ne semble pas être un facteur de risque important prédictif de la mortalité ou de la morbidité des hépatectomies (2-5). Pourtant la survie des receveurs de greffons hépatiques provenant de donneurs âgés et globalement moins bonne que celle des receveurs bénéficiant de greffons de donneurs plus jeunes. Cet effet apparaît particulièrement marqué lorsque le receveur est transplanté pour une indication liée au virus de l’hépatite C même si les raisons exactes ne sont pas claires (diminution de la masse des hépatocytes ? facteurs immunologiques ? modifications du sinusoïde hépatique ?). Cependant associé au vieillissement, il existe des modifications anatomiques et fonctionnelles de tous les organes et le foie n’est pas épargné par ce processus.

Effets du vieillissement sur le foie
Le volume du foie diminue avec l’âge de manière significative. On estime qu’après 70 ans le volume du foie a diminué de 30 à 40%
(6). De même, par simplicité on peut estimer que le flux sanguin hépatique diminue de manière similaire d’environ 0.5-1% par année depuis l’âge de 20 ans. Le nombre d’hépatocytes diminue alors que le volume de l’hépatocyte augmente (diminution du nombre d’hépatocytes pour un volume hépatique donné). Le noyau hépatocytaire augmente de taille de même que le volume des mitochondries alors que celles-ci diminuent en nombre. On peut conclure de ces modifications que les hépatocytes deviennent probablement hyperfonctionnels. Ceci implique que si la réserve fonctionnelle hépatique est suffisante dans des conditions normales, elle peut devenir précaire dans des situations de stress (agression virale, hépatectomie large, ischémie-reperfusion et transplantation, etc…). Il a été montré que l’activité métabolique intrinsèque du parenchyme hépatique (mesurée par la capacité d’éliminer le galactose, sucre exclusivement métabolisé par le foie) diminuait en corrélation inverse de l’âge (7). De plus on a constaté l’accumulation de granules de lipofuscine au sein des lysosomes intrahépatocytaires ce qui donnerait au foie âgé une couleur brune plus sombre. L’hypothèse est que la dégradation accentuée des protéines au cours du vieillissement conduise à cette accumulation de lipofuscine composée majoritairement de protéines (8). D’autre part, une défenestration de l’endothélium sinusoidal a été observée (réduction des pores et épaississement de l’endothélium) conduisant à une « pseudocapillarisation » du sinusoïde réduisant sa porosité et aboutissant à une hypoxie relative intra-cellulaire ce qui diminue l’entrée des protéines dans la cellule ainsi que le rapport ATP/ADP. Ensuite, l’activité de la famille des cytochromes P450 semble également réduite après 70 ans. Enfin, la formation de la bile et le flux biliaire sont diminués d’environ 50% (9).

En conséquence de l’ensemble de ces modifications, les médicaments qui sont biodégradés par le foie ont un métabolisme diminué parce que l’accès à la cellule hépatique est ralenti (10). L’ensemble de ces modifications suggère que les médicaments qui sont métabolisés et excrétés par le foie devraient être administrés à une posologie inférieure de 30 à 40% chez les personnes de plus de 75 ans (11). Une principale caractéristique du vieillissement est la diminution de la capacité de répondre à des stimuli. Il a été montré que les hépatocytes de rats âgés répondaient moins bien aux facteurs de croissance qui suivaient une hépatectomie large. Pourtant malgré le ralentissement de la régénération hépatique, le foie retrouvait finalement son volume initial (12, 13).

Sur le plan clinique, il a été montré que l’âge au moment de l’infection par le virus C de l’hépatite influençait significativement la rapidité de la progression de la fibrose (14). L’hypothèse est que les télomères raccourcissent avec l’âge conduisant à une diminution de la capacité de régénération hépatocytaire et à une augmentation de la réponse fibrotique aux lésions causées par le virus C de l’hépatite (15).
S’il a été montré par plusieurs équipes de transplantation qu’il était possible d’utiliser des greffons de donneurs âgés de plus de 80 ans en transplantation du foie, il a aussi été objectivé que les patients atteints du virus C de l’hépatite recevant des greffons de plus de 60 ans avaient une survie nettement inférieure après transplantation (16).

Le Registre Européen de Transplantation Hépatique a montré une survie significativement abaissée à 10 ans (30 versus 53%) des receveurs de greffons provenant de donneurs de plus de 65 ans (n = 5062) comparés aux receveurs de greffons provenant de donneurs de moins de 55 ans (n = 47336) à fin juin 2006. Il apparaît donc évident que le foie vieillit comme tous les autres organes. Cependant même si sa capacité de régénération est diminuée ainsi que sa faculté de répondre au stress, ces propriétés ne sont pas supprimées, seulement ralenties, et des résections hépatiques même larges peuvent être entreprises chez des malades de plus de 75 ans comme cela a été démontré dans la plupart
des centres hépatobiliaires. L’évaluation de la fonction hépatique postopératoire (temps de prothrombine, bilirubine, activité des aminotransférases, phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transpeptidase) ont été similaires 2, 5 et 8 jours après une hépatectomie droite chez 24 patients âgés de 65 ans ou plus comparés à 22 patients âgés de 40 ans ou moins (17). Un article japonais récent a fait état d’une mortalité postopératoire nulle après hépatectomie chez 43 patients âgés de 80 ans ou plus. Cependant il n’y a eu aucune hépatectomie majeure et aucune résection associée de la voie biliaire extra-hépatique dans ce groupe de patients (18).
En Europe, une étude portant sur 127 patients âgés de 70 ans ou plus ayant bénéficié d’une hépatectomie large a fait état d’une mortalité de 7.9% (10 décès) similaire à un groupe de patients plus jeunes (5.4%, 21 décès pour 390 patients). Seule la classification ASA (American Association of Anesthesiologists grade) et les transfusions per-opératoires ont été des facteurs prédictifs de la survie (5). Un autre centre anglais a fait état d’une mortalité de 4.9% (9 patients) parmi 178 patients de 70 ans et plus qui ont eu une résection hépatique pour métastases hépatiques colorectales. Huit des 9 décès sont survenus après une résection hépatique majeure (19). Un article seulement a fait état d’une mortalité plus importante (8% versus 3%) après résection de métastases hépatiques d’un cancer colorectal chez les patients de 70 ans ou plus ainsi que d’une morbidité augmentée, en particulier des infections pulmonaires. Les facteurs significatifs prédictifs de la mortalité ont été une résection hépatique majeure (11.6% versus 1.6%) et un diamètre de la plus grande métastase > 10cm. (20).

Même pour les résections de carcinome hépatocellulaire (associé fréquemment à une cirrhose), 2 articles japonais récents ont montré que la survie postopératoire était similaire chez les patients de 70 ans et plus comparés avec des patients plus jeunes. Cette mortalité a été respectivement de 3% (5 décès pour 155 patients) dans l’article de Kaibori (21) et 3.7% (4 décès pour 109 patients) dans l’article de Kondo (4). Autrement dit dans les centres hépatobiliaires spécialisés, l’âge per se n’est que très rarement retrouvé comme un facteur prédictif de la mortalité à l’inverse de la classification ASA et des transfusions per-opératoires. Un risque de base pour les hépatectomies électives sur foie normal sans procédure associée a été estimé autour de 1%. Ce risque augmente rapidement en cas de cirrhose (8.7%) ou en cas d’ictère obstructif associé (21%) (1). De même la stéatose a été considérée comme un facteur accru de mortalité (8.5% dans le groupe avec stéatose versus 1.7% dans le groupe contrôle) après chirurgie hépatique majeure (22). Cependant dans une étude multicentrique américaine publiée en 2006 regroupant 123 centres et 587 patients ayant eu une hépatectomie, la mortalité globale a été de 8.5% (50 décès). Cette mortalité augmentait avec l’importance de l’hépatectomie. Dans cette étude, seule la classification ASA a été capable de prédire la morbidité et la mortalité postopératoire (2). Ces résultats suggèrent que le nombre faible d’hépatectomies par centre (<5 en moyenne) ainsi que la non spécialisation des chirurgiens en chirurgie hépatique ont pu jouer un rôle négatif sur la survie. En effet, il a été bien démontré ces dernières années que le volume chirurgical ainsi que la spécialisation améliorait la survie des patients après chirurgie d’une part (23) et d’autre part que la chirurgie de résection hépatique réalisée par des chirurgiens dans un centre de transplantation du foie permettait de réduire la mortalité péri-opératoire (24). Ceci apparaît d’autant plus logique que la classification ASA est basée sur un jugement clinique et l’expérience des anesthésistes travaillant dans un centre donné et que les besoins de transfusions sanguines per-opératoires (ces deux critères ayant été le plus souvent retrouvés comme prédictifs du risque de mortalité postopératoire dans la littérature) ont considérablement diminué dans les centres expérimentés en chirurgie hépatobiliaire.

Comment diminuer la morbidité et la mortalité des hépatectomies ?

On ne peut ni modifier l’âge des patients ni leur classification ASA. Par contre, il faut identifier les malades qui ont potentiellement un parenchyme hépatique anormal (cirrhose, fibrose, stéatose, stéato-hépatite ou « foie de chimiothérapie ») et en cas d’indication à une hépatectomie majeure discuter le recours à une embolisation portale pré-opératoire ou à une chirurgie hépatique en 2 temps (en cas de métastases bilobaires on réalise d’abord l’ablation de tous les nodules du lobe ou foie gauche suivie d’une embolisation portale droite avant l’hépatectomie droite (ou droite élargie) 4 à 6 semaines plus tard après régénération du foie). Il faut éviter de cumuler les risques et chez les patients très âgés avec une capacité de régénération hépatique intacte mais ralentie, il faut recourir à l’embolisation portale en cas d’hépatectomie majeure en particulier si des lésions de chimiothérapie ou une hépatopathie chronique peuvent être suspectées. Par exemple dans notre centre depuis 1991, il n’y a eu aucun décès chez 133 malades âgés de 70 ans ou plus ayant bénéficié d’une hépatectomie parmi lesquels 69 (52%) avaient eu une hépatectomie majeure. Cependant 18 de ces 69 malades avaient eu une embolisation portale préopératoire (26%) comparés à 35 parmi 265 malades (13%) âgés de 69 ans et moins qui avaient également eu une hépatectomie majeure (p< 0.005).

En conclusion, l’âge chronologique per se n’est pas une contre-indication à une hépatectomie même large. Cependant certaines précautions doivent être prises pour éviter de cumuler les risques (hépatopathie chronique, ASA élevé, transfusions peropératoires) avec discussion d’une embolisation portale préopératoire. Un regroupement des patients à risque vers les centres hépatobiliaires expérimentés est certainement une des mesures efficaces pour diminuer la morbidité et la mortalité des hépatectomies.

Références

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