DPC et curage ganglionnaire

L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostic péjoratif majeur de l’adénocarcinome du pancréas(ADKP) qui divise la survie à 5 ans par trois après résection par DPC (10% pour les N+ vs 30% pour les N+ dans les séries récentes).

L’atteinte ganglionnaire multi-directionnelle précoce a été précisée par des travaux japonais démontrant que les ganglions (GG) de premier relais, (les premiers et plus fréquemment atteints) sont les groupes rétro (13) et pré céphaliques (17) et le groupe mésentérique supérieur (14) de pronostic plus sévère. Les ganglions pyloriques sont eux rarement atteints expliquant l’absence de bénéfice carcinologique démontré à l’antrectomie par rapport à la préservation pylorique. Le curage ganglionnaire étendu aux ganglions rétro-péritonéaux, source d’une augmentation de la morbidité post –opératoire, n’améliore pas la survie dans les essais randomisés.

Un curage ganglionnaire du premier relais aujourd’hui recommandé nécessite une dissection dans la gaine de l’artère mésentérique de sa circonférence droite pour sa réalisation. Cette dissection au contact de l’artère permet également de s’assurer au mieux de la marge rétro-péritonéale, aujourd’hui mieux précisée par l’encrage systématisé des pièces par le chirurgien. La fiabilité de la détermination du statut N dépend du nombre de ganglions analysés. Il est ainsi souvent rapporté un nombre de GG analysés significativement plus élevé chez les patients N+. Le nombre de GG analysé est également correllé à la survie des patients N0. Celle-ci est artificiellement minorée si un nombre insuffisant de GG sont analysés par le phénomène de migration de stade. La survie semble correllée au nombre de GG positif jusqu’à 8 puis n’y est plus corellée au-delà. Un seul ganglion positif ne semble pas conférer un pronostic significativement plus sévère que celui des patients N0.

Dans notre étude bi-centrique (122 DPC de Saint Antoine et 66 de Ambroise Paré), les seuls facteurs influençant la survie en analyse multivariée étaient le statut R (0 ou 1) de la résection réalisée et le nombre de ganglions analysés. La détermination du nombre de ganglions à analyser, pour assurer la détermination correcte du statut N avec une fiabilité de 95% montre qu’un nombre minimal de 17 ganglions est requis, ce qui est supérieur aux estimations précédemment proposées dans la littérature.

Ce chiffre élevé requiert une technique chirurgicale standardisée du curage ganglionnaire et des anatomopathologistes très motivés…