Evaluation du foie restant avant hépatectomie

Il est désormais admis que les risques de complications postopératoires et la mortalité après résection hépatique sont d’autant plus importantes que le volume du foie restant est diminué (Jarnagin). Connaître le volume de foie restant s’appuie sur des données anthropométriques qui sont à peu près concordantes (tableau 1) et qui montrent que globalement le foie droit fait 2/3 du volume total du foie, que le volume du lobe gauche est souvent superposable à celui du segment IV, que le secteur postéro-latéral droit vaut le plus souvent 30 % du volume total du foie et que le segment I est le plus souvent inférieur à 3 %.

Mais il existe une grande variabilité inter-individuelle comme par exemple celle du lobe gauche qui peut varier de 5 à 26 % (Kawasaki, Leelaudiomlipi, Abdala). Une autre manière de calculer le volume du foie restant est de le rapporter au poids corporel : chez un adulte normal le foie total varie de 2 à 2,7 % du poids du corps. Le volume du foie peut être également rapporté à la surface corporelle. Il existe de nombreuses formules qui ont standardisé la volumétrie hépatique aux données anthropométriques de poids et de taille (Urata, Lin, Vauthey, Chouker). Il existe enfin des variations selon l’âge ou selon les races. Actuellement, la méthodologie la plus courante est celle d’une prise en compte automatisée ou manuelle des contours du foie sur des coupes de scanner ou d’IRM. En général, il est admis qu’1 ml de foie pèse 1 g. Il existe en général une très bonne corrélation entre des volumes estimés par scanner préopératoire et le poids du foie réséqué. De la même manière, il existe une bonne corrélation entre le volume estimé avant prélèvement et le poids des greffons obtenus par donneur vivant (Kawasaki, Kamel). Des logiciels de mesure sont désormais disponibles et utilisables par le chirurgien lui-même (Dello). Cependant, dans la chirurgie des tumeurs du foie, il peut exister de nombreuses erreurs. Tout d’abord dans le calcul du foie fonctionnel, le volume tumoral doit être retranché du volume du foie total. Ceci est d’autant plus difficile qu’il existe des tumeurs multiples, ou qu’il existe des obstacles biliaires ou vasculaires qui, soit modifient la mesure des surfaces, soit modifient la valeur fonctionnelle du parenchyme hépatique concerné. La volumétrie assistée par ordinateur (Hepavision) a bien montré que lorsque l’on prenait en compte les territoires de drainage veineux qui n’étaient pas réséqués avec le foie tumoral il existait une différence allant jusqu’à 30 ou 40 % entre le foie anatomique restant et le foie fonctionnel restant (Lang). Ceci se traduit en général en postopératoire par une congestion d’une partie du territoire du foie restant. Dans la mesure, où le pourcentage de foie restant est étroitement corrélé à la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire postopératoire ou d’une infection, elle-même corrélée aux risques de mortalité (Schindl, eLister) de nombreux auteurs ont cherché à connaître le volume minimal acceptable. Celui-ci a pu être fixé à 26,6 % dans une série de résection hépatique majeure (Schindl, eLister ; tableau 2) mais il n’y a pas d’accord pour un seuil plancher dans la littérature (Vauthey, Truant).

Ceci entraîne des différences dans le seuil choisi pour l’indication d’une embolisation portale du foie droit lorsqu’une hépatectomie droite étendue au segment IV est discutée (tableau 3).

La conférence de Recommandations pour la Pratique Clinique sur les résections hépatiques étendues dans la chirurgie des métastases colorectales en 2003 à Paris a situé ce seuil entre 25 et 40 % de foie restant. Nous avons développé l’idée que parallèlement à la chirurgie de greffe avec donneur vivant il était possible de rapporter le volume du foie restant au poids corporel du malade autorisant à descendre le seuil limite jusqu’à un ratio volume du foie restant sur poids du corps aux environs de 0,5 %. Ceci a été démontré dans un travail de 60 hépatectomies droites étendues au segment IV montrant une différence statistiquement significative de morbidité et de mortalité entre les patients ayant un ratio supérieur et ceux ayant un ratio inférieur à 0,5 % (Truant). L’utilisation d’un tel ratio permet en outre de ne pas tenir compte du foie total en particulier lorsque en vue d’une réhépatectomie, le volume total du foie n’équivaut plus à 100 % du volume initial avant la 1ère hépatectomie Mais la chirurgie hépatique doit compter avec les résections sur foie pathologique (cirrhose ou non), de chimiothérapie, voire de cholestase. Les % de foie restant admissibles sont différents ou en tous cas les risques de morbimortalité apré résection étendue sont plus élevés. La capacité de régénération spontanée ou après Embolisation portale de ces foies pathologiques est également différente (deBaere ; Vauthey).

Plus récemment de nouveaux outils de mesure couplant la fonction sont apparus, telle la scintigraphie au Technetium-Albumine ou le Galactosyl (Nanashima, Wakamatsu) En conclusion : le calcul de volume de foie restant avant résection hépatique est devenu un paramètre incontournable de planification de l’intervention et du calcul du risque opératoire. Ceci est d’autant plus important qu’il s’agit d’une chirurgie de résection étendue (hépatectomie droite, gauche ou plus) ou d’une chirurgie sur foie pathologique. Pour ne pas avoir à calculer le volume de foie total ou le volume de métastases ou la valeur fonctionnelle d’un parenchyme malade, il est beaucoup plus simple d’utiliser le rapport entre le foie restant mesuré par scanner et le poids du corps. Il existe encore un débat sur la valeur limite du seuil minimum admissible pour limiter le risque de morbi-mortalité postopératoire.

 

Références: – Jarnagin, Ann Surg 2002 – Kawasaki, Hepatology 1993 – Shin Shun, Vauthey J Gastrinitest Surg 2007 – Leelaudomlipi, Liver Transpl 2002 – Dello World J Surg 2007 et 2010 – Abdalla, Surgery 2004 – Urata, Hepatology 1995 – Lin, Hepatogastroenterology 1998 – Vauthey, Liver Transpl 2002 – Chouker, Liver Transpl 2004 – Kamel, Am J Roentgenol 2001 – Lang, Arch Surg 2005 – De Baere 2010 – Schindl, Gut 2005 – Truant, Pruvot J Am Coll Surg 2007 – Nanashima J Surg Research 2010 – Wakamatsu Ann Nucl Med 2010 – Vauthey, Surgery 2000