Que faire après désunion anastomotique colorectale ou coloanale ?

La survenue d’une fistule d’une anastomose colorectale basse ou d’une anastomose coloanale est une complication sévère. La définition inclut toute communication entre les compartiments intra et extra luminaux secondaire à la présence d’un défect anastomotique, incluant les lignes de suture d’un réservoir ou d’un cul de sac colique. La présence d’un abcès péri anastomotique doit être considérée aussi comme une fistule anastomotique jusqu’à preuve du contraire. L’incidence de ces fistules varie dans la littérature entre 3 et 25%, mais elles ont responsable d’un tiers de la mortalité postopératoire. Même si ces anastomoses bases sont pour la plupart protégées par une stomie d’amont, la fistule peut avoir des conséquences graves. Les circonstances de découverte sont très variables, depuis la découverte d’un petit trajet borgne asymptomatique sur l’opacification de contrôle qui précède la fermeture de stomie jusqu’à la péritonite généralisée, incitant à l’adoption d’une classification basée sur la sévérité des conséquences de la fistule.

Le grade A regroupe les fistules radiologiques, sans aucun symptôme clinique ni anomalie biologique. Le patient est en bon état général et ne nécessite aucun traitement spécifique. Les suites opératoires ont été simples et ces fistules sont habituellement découvertes lors de l’opacification de contrôle. La découverte d’une fistule de grade A conduit à repousser le rétablissement de la continuité digestive qui intervient après disparition du trajet fistuleux, ce qui peut demander plusieurs mois. Il n’est cependant pas rare que le trajet persiste, soit inchangé, soit en régression. S’il est fin et s’il ne communique pas avec une cavité sus jacente, habituellement pré sacrée, le rétablissement de la continuité peut être envisagé. Cette remise en circuit peut parfois entrainer l’apparition de douleurs pré sacrées importantes. Cette complication, rare, peut cependant amener à ré intervenir pour refaire l’anastomose.

Le grade B regroupe les fistules pour lesquelles une prise en charge spécifique est requise, sans qu’il ne soit nécessaire de ré intervenir chirurgicalement. L’alerte est donnée par la présence d’une douleur pelvienne ou péri anale, associée parfois à une distension abdominale. Les drains peuvent ramener du pus, voire des matières fécales si l’anastomose n’a pas été protégée, ou si la préparation colique a été incomplète. Biologiquement, on note une augmentation de la CRP et de la leucocytose. L’état général du patient n’est pas parfait, mais même si il n’inspire pas de grande inquiétude, l’ensemble de ce tableau justifie de faire une imagerie, essentiellement scanner abdomino-pelvien couplé à une opacification qui confirme le diagnostic en montrant une fuite du produit de contraste en dehors de la lumière intestinale et une collection péri anastomotique. Si le défect anastomotique est millimétrique ou à peine plus important, la collection peut être drainée radiologiquement par un abord habituellement trans glutéal. Si l’anastomose est plus largement désunie, sur un centimètre ou plus, un système de drainage trans anal, trans anastomotique peut être mis en place lors d’un examen sous anesthésie générale. Il permettra des irrigations de la cavité, permettant son comblement secondaire. Une antibiothérapie est instituée et couvre la période de drainage.

Le groupe C regroupe les fistules pour lesquelles une réintervention est nécessaire. Il s’agit de l’évolution la plus sévère, avec apparition de douleurs abdominales et de fièvre, puis de signes péritonéaux suivis d’une dégradation de l’état général pouvant aller jusqu’à un état de choc septique. Les drains ramènent un liquide purulent ou un contenu fécal. Le scanner confirme la désunion anastomotique et montre un épanchement qui ne reste pas cloisonné dans le pelvis. L’absence d’amélioration nette et rapide après institution d’une réanimation médicale fait retenir l’indication d’une réintervention par laparotomie. La question principale est celle de la conduite à tenir vis-à-vis de l’anastomose. Cette dernière peut être démontée et le côlon sorti en colostomie terminale. Le risque est de ne jamais pouvoir rétablir la continuité digestive en raison des difficultés techniques prévisibles. L’alternative est de conserver l’anastomose et le côlon d’amont, ce qui permet de conserver un trajet qu’il sera possible de suivre lors du rétablissement ultérieur. Cette conservation n’est cependant pas toujours possible. Elle peut être envisagée si l’anastomose n’est pas désunie sur plus de la moitié de sa circonférence. Si l’anastomose est conservée, la réintervention doit comporter un geste de lavage colique fait par l’iléostomie, récupéré par un drain trans anal, trans anastomotique. Le patient doit donc être installé en position de double équipe. En cas de désunion de plus de 180°, ou à fortiori en cas de nécrose totale du côlon abaissé, le démontage de l’anastomosereste la seule solution. Dans ce dernier cas, le drainage capillaire du pelvis par un sac de Mikulicz peut faciliter la réparation ultérieure.

Référence :

Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W et al. Surgery 2010; 147: 339-51