Chimiothérapie des Métastases Hépatiques

Chimiothérapie et métastase hépatique

Amener le patient, par sa prise en charge pluridisciplinaire, à la résection R0 de ses métastases hépatiques de cancer colo-rectal (MH) constitue son principal espoir de guérison. Les guérisons définitives par la seule chimiothérapie (CT) sont possibles mais restent très rares (<5%).
Depuis l’étude de l’EORTC, la chimiothérapie péri-opératoire par FOLFOX des métastases hépatiques des cancer colo-rectaux (MH) d’emblée résécables est devenue le traitement de référence. Mais les rôles respectifs des chimiothérapies pré et post-opératoires dans l’amélioration constatée de la seule survie sans récidive dans cette étude, ne sont pas actuellement élucidés. Si la chimiothérapie adjuvante semble bénéfique, le rôle de la chimiothérapie pré-opératoire est très discuté et recouvre des situations cliniques bien différentes.
La résécabilité des métastases, initialement appréciée au cours d’une RCP devant comporter un chirurgien hépato-biliaire, conditionne le type, les objectifs et les critères de jugement de la chimiothérapie.
A) Les MH qui ne seront jamais résécables du fait d’une extension extra hépatique non résécable ou d’un état général qui contre indique la chirurgie.
Elles justifient une chimiothérapie palliative qui ne sera pas abordée ici. Ses objectifs, parfois difficiles à concilier, sont de prolonger la survie et d’améliorer le confort du patient jusqu’à son décès.
B) Les métastases potentiellement résécables (sans localisation extrahépatique associée non résécable) sont de différents types souvent cumulés :
– Les MH dont la taille ou le nombre, sont responsables d’un envahissement trop important du parenchyme pour être réséquées d’emblée,
– celles dont la proximité avec un pédicule glissonien ou sus-hépatique devant impérativement être conservé, contre indique une exérèse d’emblée.
Ces deux types justifient une chimiothérapie d’induction dont le choix est dicté surtout par son efficacité en termes de réponse tumorale et de taux de résections secondaires a visée curative R0. L’objectif de la chimiothérapie est alors d’obtenir une réponse tumorale maximale qui permettra la résection. Trouvent ici actuellement leur place les associations de 3 (FOLFOXIRI.) voire 4 cytostatiques ou de deux cytostatiques et d’une thérapie ciblée (Bevacizumab, Erbitux). La chimiothérapie intra artérielle a également ici un rôle dans les centres rompus à cette technique. Elle pourrait par ailleurs réduire de moitié le risque de réapparition de MH disparues sous chimiothérapie et dont le site initial n’a pas été réséqué. L’appréciation de la réponse tumorale tant par l’imagerie pré-opératoire que par l’histologie post-opératoire est aujourd’hui mieux précisée.
– Les MH dont l’exérèse nécessite une stratégie complexe en deux temps (embolisation portale et où résection en 2 temps successifs, refroidissement hépatique, reconstructions vasculaires complexes) ou dont le traitement du primitif impose un délai avant de débuter le traitement. La chimiothérapie a ici pour objectif principal d’obtenir la stabilisation de la maladie tumorale (chimiothérapie d’attente) qui permet aussi de s’assurer de l’absence d’efflorescence tumorale avant ce geste chirurgical hépatique complexe. Ce type de chimiothérapie d’attente peut être aussi proposé pour les MH synchrones résécables dont l’exérèse est alors classiquement réalisée après celle du primitif. Un bénéfice secondaire est l’appréciation de la chimio-sensibilité tumorale dont les critères de jugement sont actuellement très étudiés. Sa prolongation expose à la disparition de certaines lésions qui complique beaucoup leur exérèse. Les protocoles FOLFOX ou FOLFIRI sont ici généralement proposés.

Des techniques de repérage pré thérapeutique des lésions sont parfois discutées pour éviter que la disparition morphologique d’une MH n’empêche la résection de son site initial souvent encore actif au plan microscopique.
C) Les métastases d’emblée résécables sont celles de l’étude EORTC qui bénéficient de la chimiothérapie préventive de la récidive tumorale ici délivrée sous forme de l’association d’une chimiothérapie pré et post opératoire. Le FOLFOX est actuellement le traitement validé.
Le rôle de la chimiothérapie pré-opératoire dans cette situation est discuté au vu des résultats observés dans la série du service colligée par M Chirica et M Faron (347 patients traités par résection hépatique de MH entre 2000 et 2010) qui ne mettent pas en évidence de bénéfice à la chimiothérapie pré opératoire FOLFOX des patients dans une analyse multivariée, qui pallie en partie les biais inhérents à cette étude rétrospective).