Hépatectomie en 2 temps

L’hépatectomie en 2 temps est une stratégie complexe pouvant être proposée aux patients présentant des métastases hépatiques bilobaires. La réussite de cette stratégie conduit à une survie à 5 ans de l’ordre de 50%. La principale limite de cette stratégie, techniquement plus complexe et présentant une mortalité de 1 à 5%, est le risque de progression après le 1er temps. D’après la littérature, ce risque peut être estimé à 25%. Il apparaît que les patients ne pouvant bénéficier du 2ème temps présentent un pronostic moins bon que les patients traités par chimiothérapie seule.

tumorectomie-lobe-gauche

Tumorectomies dans le lobe gauche

TUMORECTOMIES DANS LE LOBE HEPATIQUE GAUCHE

Une ligature suivie d’une alcoolisation de la branche portale du foie controlatéral est réalisée dans le même temps afin d’hypertrophier le futur foie restant (Figure 2).

ligature-branche-porte-droite

Ligature de la branche porte droite

La seconde hépatectomie est réalisée plusieurs semaines plus tard après avoir obtenu une hypertrophie suffisante du futur foie restant. Elle assure la résection des métastases restantes et assure à la stratégie son caractère potentiellement curatif
Aspect techniques
Au plan technique les impératifs de cette stratégie sont les suivants :
– Réséquer toutes les lésions du futur foie restant pour éviter une progression tumorale induite par l’embolisation portale, progression qui pourrait être plus importante que celle du foie non tumoral environnant
– Ne pas disséquer le foie droit de façon à simplifier au maximum le deuxième temps d’hépatectomie droite.
Aspects carcinologiques
Il est clair que cette technique s’adresse à des métastases bilatérales multiples et qu’elle n’est appliquée que chez des malades bien controlés par une chimiothérapie préalable. L’intérêt d’une chimiotérapie entre les 2 temps n’est pas formellement établi, mais nous la faisons de principe pour éviter toute progression tumorale entre les deux temps qui risquerait de compromettre la faisabilité du 2ème temps.
De même une chimiotérapie adjuvante post opératoire au décours du 2ème temps apparaît justifiée pour prévenir la récidive.
Résultats
De 1992 à 2007, à partir d’une cohorte de 262 patients ayant des MHCCR initialement non résécables, 59 patients (23%) ont été programmés pour une hépatectomie en 2 temps. Les patients étaient éligibles quand l’éxérèse compléte des métastases ne pouvait être faite par une seule résection, même combinée à une embolisation portale ou à une radiofréquence,.
L’hépatectomie en 2 temps s’est révélée faisable chez 41 des 59 patients (69%). Dix huit patients n’ont pu avoir la seconde hepatectomie (progression tumorale (N=17) ou altération de l’état général (N=1)). Les 41 patients traités complètement avaient un nombre moyen de 9.1 métastases et un diamètre maximal moyen de 48.5 mm. Une chimiothérapie a été administrée avant (95%), entre (78%), ou après (78%) les deux hépatectomies. Le délai moyen entre les 2 résections était de 4.2 mois avec 78% des patients traités en premier par une hépatectomie partielle gauche couplée à une embolisation portale droite dont 20% avec une éxérèse synchrone de la tumeur primitive. La mortalité post-opératoire a été de 0% et 7% après la première et la seconde hépatectomie, Le taux de complications était plus élevé parès la seconde hépatectomie (59% vs. 20% respectivement, P<0.001). En intention de traiter, la survie à 5 ans était de 31% sur l’ensemble de la population sélectionnée. Elle était de 42% à 5 ans chez les patients ayant eu les 2 hépatectomies. La survie sans récidive était respectivement de 26% et 13%. L’existence de plus de 5 métastases, d’une localisation extrahépatique et la non réalisation d’une chimiothérapie après la dernière hépatectomie étaient indépendamment associés à une moins bonne survie.

Conclusions
L’hépatectomie en 2 temps chez des patients non résécables en un temps permet une survie à 5 ans de 42% comparable à celle des malades initialement résécales par une hépatectomie unique. Néanmoins environ 30% des malades sont exclus de la stratégie globale en raison d’une progression tumorale entre les 2temps. Cette faisabilité de seulement 70% témoigne de la gravité de ces patients avec métastases multiples, bilobaires, non résécables par d’autres moyens et tous promis à un très mauvais pronostic en l’absence de recours à cette technique.

Références :
1- Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two stage hepatectomy: a planed strategy to treat irresecable liver tumors. Ann Surg. 2000;232:777–85.
2- Jaeck D, Bachellier P, Guiguet M, Boudjema K, Vaillant JC, Balladur P, et al. Long-term survival following resection of colorectal hepatic metastases: Association Franc¸aise de Chirurgie. Br J Surg. 1997;84:977–80.
3- Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R, Ann Surg. 2008 Dec;248(6):994-1005