Sélection pour exérèse hépatique en 2 temps

L’hépatectomie en 2 temps est une stratégie complexe pouvant être proposée aux patients présentant des métastases hépatiques bilobaires. La réussite de cette stratégie conduit à une survie à 5 ans de l’ordre de 50%. La principale limite de cette stratégie, techniquement plus complexe et présentant une mortalité de 1 à 5%, est le risque de progression après le 1er temps. D’après la littérature, ce risque peut être estimé à 25%. Il apparaît que les patients ne pouvant bénéficier du 2ème temps présentent un pronostic moins bon que les patients traités par chimiothérapie seule.
Il est donc important d’identifier les patients à risque d’échec de la stratégie. Les études déjà publiées retrouvent l’âge, le nombre de lignes de chimiothérapie néo-adjuvante, une localisation extra-hépatique, le nombre de lésions et le taux d’ACE. Aucune étude n’a évalué l’apport de l’analyse histologique de la pièce du 1er temps concernant la survie et la récidive.
Il nous est donc apparu nécessaire de déterminer des facteurs prédictifs de faisabilité du 2ème temps (T2) afin d’orienter ou non le patient vers cette stratégie complexe.
Malades et Méthodes :

les patients inclus ont bénéficié d’un 1er temps consistant en la clairance du foie restant par résection, radiofréquence ou combinaison des 2 avec ou sans occlusion portale. Les données cliniques, biologiques et histologiques ont été analysées et comparées en analyse uni- et multivariée entre les 2 groupes de patients ayant ou non bénéficié du T2.
Résultats : cinquante patients ont bénéficié d’un 1er temps (T1) d’hépatectomie. Un 2ème temps curatif a été réalisé chez 38 patients soit un taux de faisabilité de 76%. Une complication majeure est survenue chez 9 patients et une patiente est décédée après T1. Les facteurs prédictifs de non faisabilité du T2 étaient : sexe masculin (p=0,003), invasion vasculaire sur la pièce du primitif (p=0,01), atteinte du segment 1 (p=0,047), la nécessité de réaliser 3 gestes curatifs ou plus (p=0,03) et un envahissement biliaire microscopique (p=0,03). Tous les patients ne présentant aucun de ces facteurs ont bénéficié du 2ème temps. La survie globale à 3 ans de l’ensemble de la population était de 50,1%. La survie globale à 3 et 5 ans des patients ayant eu les 2 temps était de 65,6 et 49,5% respectivement. Aucun patient n’ayant eu que le T1 était vivant à 3 ans.
Conclusion :

l’hépatectomie en 2 temps est faisable et permet une résection curative chez plus de ¾ patients. Un score combinant des données cliniques et histologiques permet de prédire précocement la faisabilité de cette stratégie.

Références :
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