Anastomose iléo-anale et Maladie de Crohn

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Introduction : la coloproctectomie avec anastomose iléo-anale est contre indiquée dans la maladie de Crohn. Ce dogme est écrit dans tous les traités de chirurgie se rapportant à la maladie de Crohn. La maladie de Crohn a été décrite pour la première fois en 1932 sous forme d’une iléite terminale(1). Cette maladie a été retrouvée secondairement au cours d’autopsie de momies égyptiennes datant de plus de 3 000 ans avant JC, démontrant qu’il ne s’agit pas d’une maladie nouvelle.

En 1960, Lockhart-Mummery et Morson ont décrit une maladie de Crohn rectocolique pure ne touchant ni l’iléon, ni l’anus(2). C’est dans cette forme particulière, rare de maladie de Crohn que se pose la question de la coloproctectomie avec anastomose iléo-anale.

Historique : la maladie de Crohn rectocolique, atteignant le colon et le rectum et nécessitant une résection chirurgicale, est une indication de coloproctectomie avec iléostomie définitive. Cette intervention permet d’obtenir le taux de récidive le plus faible au cours de la maladie de Crohn (20 à 25 % de récidives cliniques à 10 ans)(3-4). Ce taux de récidive faible est payé par une qualité de vie qui est entachée du port d’une stomie définitive ce qui chez des patients jeunes pose un réel problème de qualité de vie.

En 1971, l’iléostomie continente de Kock(5) a été introduite permettant de supprimer le port d’un appareillage disgracieux sur les iléostomies en réalisant une iléostomie continente avec une valve anti-reflux permettant donc de vider l’intestin de façon programmée 2 à 3 fois par 24 h à l’aide d’une sonde. Cette technique a été appliquée aux polyposes rectocoliques familiales et aux rectocolites hémorragiques avec un certain succès mais cette technique est restée et reste toujours grevée d’un pourcentage de complications important puisqu’il dépasse les 30 %. La technique elle-même consistait à réaliser un réservoir iléal sur la dernière anse grêle, au-dessus d’un segment intestinal qui allait être retourné dans le réservoir pour constituer une valve anti-retour. Cette technique a été tentée au cours de la maladie de Crohn et a permis d’obtenir des résultats absolument catastrophiques avec un taux de résection iléal considérable avoisinant les 100 %(6). Il faut noter toutefois que cette technique appliquée aux rectocolites hémorragiques obtenait également un pourcentage de résection du réservoir qui dépassait les 20 %.

L’anastomose iléo-anale a été introduite dans les années 1950 chez des enfants ayant été coloproctectomisés. Cette intervention était à l’époque réalisée sans réservoir, avec des résultats fonctionnels discutables mais qui s’amélioraient avec le temps(7)L’introduction de réservoir iléaux au-dessus d’ l’anastomose iléo-anale date de 1983(8). C’est donc tout naturellement que la maladie de Crohn a été considérée comme une contre-indication absolue lors de l’introduction de la coloproctectomie avec anastomose iléo-anale dans la polypose et la rectocolite hémorragique. Cette contre-indication absolue venait du dogme que l’iléostomie continente de Kock était contre-indiquée au cours de cette maladie.

Les premières séries publiées l’ont d’ailleurs démontré de façon formelle puisqu’elles rapportaient des cas de maladie de Crohn découverte histologiquement ou au décours de complications postopératoires. Il est évident que rapporter les cas de maladie de Crohn aux patients qui se compliquent secondairement par l’apparition de fistule, permet aisément de démontrer que l’indication de cette intervention au cours de la maladie est parfaitement contre-indiquée.

Lorsque l’on revoit la littérature de l’époque(9-10), on se rend compte que les patients qui ont été rapportés, avaient avant l’intervention des antécédents de lésions ano-périnéales ou d’atteintes iléales et que le diagnostic de rectocolite hémorragique avait été porté de façon un peu légère. Ainsi pour Hyman en 1991 qui rapportait 362 cas d’anastomose iléo-anale, 25 patients porteurs de rectocolite hémorragique sont devenus en postopératoire des maladies de Crohn. Il faut noter que parmi ces 25 patients trois ans plus tard, 16 d’entre eux avaient toujours leur réservoir en place, 9 étaient considérés comme un échec soit par excision du réservoir (7 patients), soit en raison d’une diversion iléale au-dessus du réservoir (1 patient), soit pour un décès postopératoire. Il faut noter par ailleurs qu’un patient sur 9 des maladies de Crohn, ayant soit une atteinte ano-périnéale, soit une atteinte iléale, avait secondairement un réservoir en place. 8 sur 9, ayant ces antécédents, avaient subi une résection du réservoir.

Pour Deutsch(11) toujours en 1991, au cours de 272 anastomoses iléo-anales pour rectocolite hémorragique, 9 patients sont secondairement rapportés à une maladie de Crohn, 5 car il existait histologiquement sur la pièce opératoire des critères de maladie de Crohn, 2 d’entre eux ont nécessité secondairement une excision du réservoir, 3 ayant de bons résultats, pour 4 autres patients le diagnostic est fait en postopératoire sur des complications.

En résumé à l’époque, 4 séries rapportaient donc des anastomoses iléo-anales au cours de maladie de Crohn découverte secondairement avec un taux de réservoir en fonction au décours du suivi s’échelonnant entre 55 et 75 %. Malgré ces faits, le dogme restait de la contre-indication absolue de cette procédure au cours de la maladie de Crohn(9-10-11-12). C’est alors qu’à Lariboisière est survenu le cas clinique d’un homme de 26 ans porteur d’une maladie de Crohn rectocolique pure, sans atteinte ano-périnéale et sans atteinte iléale antécédente et nécessitant une colectomie subtotale avec iléo et sigmoïdostomie pour une poussée aiguë de maladie de Crohn. Il existait par ailleurs un micro-rectum rendant illusoire la possibilité de réaliser une anastomose iléo-rectale avec un résultat fonctionnel satisfaisant. La discussion qui a donc eu lieu, consistait à proposer à ce patient une iléostomie définitive, les chirurgiens ayant plutôt tendance à proposer une anastomose iléo-anale en contradiction bien entendu avec les règles de l’époque.

Ce patient eut des suites simples et est toujours porteur d’une anastomose iléo-anale fonctionnelle sans problème particulier.

Dès lors, nous avons entrepris une série de patients pour lesquels les critères d’inclusion étaient parfaitement définis puisqu’il s’agissait de patients ayant une maladie de Crohn rectocolique pure, sans atteinte iléale antécédente et sans atteinte ano-périnéale, situation bien entendu rare, voire exceptionnelle. Entre 1985 et 1998, nous avons pu opérer 41 de ces patients (19 hommes et 22 femmes) de 36 ans + 13 en moyenne, porteurs de colite et de rectite sévères et nécessitant une coloproctectomie. Le diagnostic de maladie de Crohn était porté soit sur des biopsies, soit sur la pièce opératoire de colectomie subtotale nécessitée par une colite aiguë, sur soit la présence de granulomes ou au moins de 4 critères pathologiques : atteintes discontinues histologiques, amas lymphoïdes, présence de fissures, d’une fibrose sous-muqueuse ou d’une muco-sécrétion conservée, pour les anatomopathologistes de Lariboisière, était considéré comme un diagnostic de maladie de Crohn.

Chez ces patients il n’y eut pas de mortalité opératoire mais une morbidité faite de 24 % essentiellement d’occlusion de grêle et d’un abcès pelvien. Ces patients ont été suivis en moyenne 113 mois avec un intervalle de 18 à 174, 20 d’entre eux étant suivis plus de dix ans(13). Onze patients parmi les 41 soit 27 % présentaient une complication de la maladie en moyenne 4 ans après l’intervention. Il y eut 7 fistules iléo-périnéales, 2 abcès extra-sphinctérien (l’un d’entre étant associé à une pouchite réfractaire), 2 ulcérations ano-périnéales (1 associée à une pouchite réfractaire).

Parmi ces 11 patients, ayant présenté une complication de la maladie de Crohn, 9 furent traités chirurgicalement avec 67 % de guérison (le suivi étant de 9 ans). Après un suivi de 8 ans après la complication de maladie de Crohn, 3 ont subi l’ablation du réservoir, 8 ont un réservoir en fonction. Lorsque l’on regarde les facteurs prédictifs de complication de maladie de Crohn, seule la présence d’un granulome tuberculoïde peut être considérée comme prédictive, en sachant que ces patients ont présenté 45 % de complications versus 20 % et que ces chiffres ne sont pas significatifs. Par contre lorsque le diagnostic de maladie de Crohn est porté en préopératoire, le risque de complication postopératoire de maladie de Crohn est de 15 % versus 47 % lorsque ce diagnostic est porté secondairement.

Dans notre série, le taux actuariel de complications crohniennes après anastomose iléo-anale était de 26 % à 5 ans et de 29 % à 10 ans. Parmi les 20 patients suivis depuis plus de 10 ans, 7 ont développé une complication (soit 35 %) et 2 ont subi la résection du réservoir soit 10 %, 18 soit 90 % d’entre eux ayant un réservoir en fonction avec une fonction digestive satisfaisante. Par contre, les résultats fonctionnels chez ces patients étaient meilleurs en l’absence de complication crohnienne puisque 83% de ces patients avaient alors une continence normale versus 50 % pour ceux ayant subi une complication de la maladie de Crohn. Par contre, le nombre de selles, le taux d’impériosité et de médication anti-diarrhéique étaient identiques dans les deux groupes(14).

Lorsque l’on revoit la littérature actuelle, on peut voir dans la série de la Cleveland Clinic que pour 3 700 anastomoses iléo-anales de 1984 à 2010, 150 d’entre elles ont été effectuées pour des maladies de Crohn, soit 4 %. 119 patients parmi les 3700 ont subi l’excision du réservoir soit 3,2 %, 32 d’entre eux ont eu un réservoir débranché soit 0,8 % ce qui aboutit à un taux d’échecs de 4 %. Ce taux d’échecs n’est pas significativement différent entre la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. 95 % de ces patients ont une fonction et une qualité de vie bonne ou excellente et ces résultats sont identiques entre la rectocolite hémorragique, la polypose et la maladie de Crohn(15).

Conclusion : il est possible de dire qu’après anastomose iléo-anale pour maladie de Crohn, 35 % des patients ont dans les 10 ans une complication de la maladie, que chez ces patients compliqués le traitement chirurgical autorise 2/3 de conservation sphinctérienne et un taux d’exérèse du réservoir de 27 %, que les résultats fonctionnels se dégradent. Lorsque l’on revoit la série globale de patients ayant une maladie de Crohn et bénéficiant d’une anastomose iléo-anale à 10 ans, 10 % d’entre eux ont une iléostomie définitive mais 90 % ont une fonction satisfaisante. Et l’on peut donc conclure qu’au cours de la maladie de Crohn, la coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale peut être proposée à des maladies de Crohn sélectionnées sans atteinte anale, iléale ou périnéale et dont le rectum n’est pas conservable comme une alternative à l’iléostomie définitive. Bien entendu, le patient doit être prévenu du risque d’excision du réservoir qui représente environ 10 % de ces patients à 10 ans.

BIBLIOGRAPHIE

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10. Consequences of ileal pouch-anal anastomosis for Crohn’s colitis. Hyman N-H. Dis Colon Rectum. 1991 Aug;34(8):653-7.

11. Results of the pelvic-pouch procedure in patients with Crohn’s disease. Deutsch AA. Dis Colon Rectum 1991 Jun;34(6):475-7

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15. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Fazio VW – Ann Surg. 2013 Apr;257(4):679-85.