COMMENT BIEN FAIRE UNE AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE POUR CANCER DU RECTUM ? Emmanuel Tiret
Une amputation abdomino-périnéale se trouve indiquée pour les cancers du très bas rectum, lorsque l’obtention d’une marge distale suffisante n’est pas compatible avec la conservation de l’appareil sphinctérien. Même si la longueur de cette marge distale reste débattue, le respect d’une longueur d’1 centimètre sur pièce fraiche mesurée dès la fin de l’exérèse, avant rétraction, permet de limiter le risque d’envahissement microscopique de la tranche de section distale. Les indications d’amputation concernent donc les tumeurs qui envahissent le canal anal ou le plancher pelvien.
Le premier point est qu’il est préférable d’avoir pris la décision de faire l’AAP avant de commencer l’intervention plutôt que de réaliser en toute fin de dissection vers le bas qu’il ne sera pas possible de conserver l’appareil sphinctérien. Cette dernière situation expose au risque de passer au contact de la tumeur, d’ouvrir l’interface entre cette dernière et le plancher pelvien, voire de perforation tumorale, avec comme conséquence directe l’augmentation du risque de récidive locale.
- Le temps abdominal de l’intervention peut être fait classiquement par laparotomie, mais c’est une excellente indication de cœlioscopie, la pièce étant ensuite sotie par le périnée.
La section des vaisseaux mésentériques inférieurs est faite sous la naissance des vaisseaux coliques supérieurs gauches qui sont conservés. Il n’y a pas lieu de mobiliser l‘angle gauche.
La pédiculisation du grand épiploon le plus souvent sur sa corne gauche permet de confectionner une épiplooplastie qui viendra combler la cavité pelvienne par du tissu non irradié.
Le temps de TME ne présente pas de particularité dans sa partie supérieure et moyenne.
Dans sa partie terminale, la dissection doit être arrêtée en arrière en regard de la pointe du coccyx de manière à ne pas ouvrir l’interface entre la tumeur et le plancher pelvien. Latéralement et en avant, elle est poursuivie le plus bas possible. L’objectif est de rester à distance de la tumeur et d’obtenir une pièce d’aspect cylindrique, en évitant l’aspect en diabolo ou en ceinture, avec une belle TME, une belle exérèse périnéale et un effet cône à la jonction de deux, là où siège la tumeur.
- Temps périnéal : il peut être fait en décubitus dorsal ou en décubitus ventral. En dépit de la mode récente du décubitus ventral, les études comparatives n’ont pas montré de bénéfice.
Sauf extension macroscopique, il n’est pas nécessaire d’étendre l’exérèse à la graisse des fosses ischio-anales.
La dissection abdominale est retrouvée d’abord en arrière, devant la pointe du coccyx, puis les muscles releveurs de l’anus sont sectionnés de bas en haut le plus latéralement possible, à distance de la tumeur
La pièce est finalement accouchée et l’exérèse est terminée par la section des muscles pubo-rectaux.
Une extension ou une suspicion d’extension à la paroi vaginale postérieure doit faire réaliser une exérèse monobloc sans séparer le rectum du vagin.
La colostomie iliaque est le plus souvent sous péritonéale, et le renforcement préventif de la paroi par une prothèse fait l’objet d’une étude prospective randomisée du GRECCAR coordonnée par le Pr Miche Prudhomme.
Références :
- Dehni N et al. Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003; 46: 867-74
- Messenger DE et al. Favorable pathologic and long-term outcomes from the convertional approach to abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2011 ; 54 : 793-802
- De Campos Lobato FL et al. Prone or lithotomy position during an abdominoperineal resection for rectal cancer results in comparable oncologic outcome. Dis Colon Rectum 2011; 54: 939-46
Shihab OC et al. A pictorial description of extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Colorectal Disease 2012; 14: e655-e660