Spléno-pancreatectomie gauche pour cancer. Techniques et résultats.

François Paye

La survie après splénopancréatectomie gauche (SPG) pour adénocarcinome (ADK) du pancréas était nulle à 4 ans dans le rapport de l’AFC de 2004 dans lequel seulement 22% des tumeurs opérées étaient réséquées1.

Cette présentation rappelle les principes chirurgicaux de la SPG oncologique et présente l’analyse des résultats de la série du rapport de l’AFC 2010 et de séries récentes démontrant une amélioration significative des résultats obtenus.

Une meilleure sélection des patients proposés à l’intervention, dont la proportion est de 15 à 20% dans les études récentes, est probable (bien que inconstamment chiffrée dans les séries rapportant souvent seulement les tumeurs réséquées). Elle résulte de l’amélioration des techniques d’imagerie, de l’usage plus fréquent du PET scan et de l’usage de la coelioscopie exploratrice première qui détecte facilement les métastases hépatiques sous capsulaires infra centimétriques et la carcinose péritonéale contre indiquant la SPG prévue. Cette coelioscopie exploratoire première est pour nous systématique pour les tumeurs du pancréas gauche

Des survies à 5 ans de 20 à 30% ont été rapportées depuis le rapport AFC 2004 par les équipes japonaises et américaines 2-5 qui n’hésitent pas à réaliser des résections élargies aux organes voisins voire parfois au tronc coeliaque. Des patients vivants à 10 ans sans récidive sont aujourd’hui rapportés.

La technique d’exérèse est bien codifiée selon les principes rappelés par Strasberg (Radical Antegrade Modular Pancreato Splenectomy = RAMPS). Elle est réalisée de droite à gauche avec abord premiers des vaisseaux artériels et veineux coeliaques et porto-mésentériques qui sont sectionnés avant la libération du mésogastre postérieur. Le curage ganglionnaire recommandé emporte les tissus cellulolymphatiques des faces gauches du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Le décollement du mésogastre postérieur emporte ensuite toujours le fascia pré rénal et se fait dans un plan plus ou moins profond (emportant ou non la surrénale gauche voire le rein gauche) en fonction des données de l’imagerie TDM pré-opératoire 6. Les organes accolés à la tumeur sont réséqués en monobloc et la spénectomie associée mono bloc est systématique.

L’atteinte du tronc coeliaque n’est plus une contre indication absolue et l’exérèse est alors possible selon la technique d’Appleby modifiée, préservant l’estomac et au mieux préparée par embolisation (ou ligature coelioscopique ?) de l’artère hépatique commune. Son intérêt pour la survie des patients comparativement au traitement médical palliatif reste à démontrer.

La résection par coelioscopie du pancréas gauche est une technique aujourd’hui éprouvée. Les séries concernant l’ADK sont encore limitées mais démontrent la faisabilité de l’abord coelioscopique et des résultats carcinologiques comparables à

la laprotomie pour des tumeurs sélectionnées (respectant le fascia para rénal antérieur gauche, distante de tronc coeliaque de > 1à 2 cm, sans atteinte de l’axe veineux et généralement < 4cm). Des résections veineuses ou du tronc coeliaque sous coelioscopie robot-assistée ont été rapportées par des centres experts asiatiques mais ne sont pas des procédures bien validées actuellement.

La fistule pancréatique reste le problème majeur de la résection pancréatique gauche avec une incidence rapportée de 25à 35%. Aucune mesure préventive n’a actuellement clairement démontré son efficacité.

Dans la série récente de l’AFC, La mortalité postopératoire était de 1,8% et la morbidité de 47% significativement majorée chez les patients diabétiques. 15% des patients ont été transfusés en péri-opératoire. Une fistule pancréatique est survenue chez 27% des patients, significativement plus fréquente chez les obèses (BMI > 30).

Une complication de classe III ou plus de la classification de Clavien survenait chez 35% des patients et 7% étaient réopérés pour son traitement. La résection était jugée microscopiquement complète R0 chez 75%. En analyse univariée, les survies actuarielles globales à 3 et 5 ans étaient de 44% et 29%, Le seul facteur pronostic en analyse multivariée était le statut N. La survie sans récidive à 3 ans était de 23%.

Références :

  • Baumel et al. AFC 1994; Fabre JM et al. Br J Surg 1996
  • Shoup M et al. (MSK) J Gastrointest Surg 2003
  • Shimada K et al. Surgery 2006
  • Yamamoto J et al. Jpn J Clin Oncol 2010
  • Roch AM et al. Am J Surg. 2014 Dec 15.
  • Strasberg et al. J Am Coll Surg. 2012;214:46-52