Introduction : Les cancers colorectaux se présentent sous forme métastatique au moment du diagnostic dans 1/3 des cas dont 20% au niveau hépatique. (1) La résection chirurgicale des métastases reste le seul traitement curatif avec des survies à 5 ans de l’ordre de 25 à 35%.(2,3). La prise en charge chirurgicale des métastases hépatiques synchrones reste controversée. Certains plaident pour une résection différée de 3 à 6 mois après une chimiothérapie systémique afin de diminuer le risque de méconnaître des métastases infra-cliniques (4). Inversement d’autres études ont montré la faisabilité d’une résection hépatique même majeure et d’une résection colorectale dans le même temps. (5) sans différence de morbi/mortalité ni de survie (6,7,8) avec le traitement séquentiel. Ce travail rapporte une série de patients ayant eu un traitement combiné des métastases hépatiques et du primitif, analyse la morbi/mortalité post-opératoire globale et la survie globale et sans récidive, pour mieux définir les circonstances et les indications de la procédure en un temps chez ces patients sélectionnés

Patients et méthodes : De mai 98 à décembre 2006, 47 patients consécutifs présentant des métastases hépatiques (de une à cinq métastases) synchrones d’un cancer colorectal traité par laparotomie médiane prolongée d’un refend latéral droit chez quatre patients. Huit colectomies droites, une colectomie transverse, quinze colectomies gauches et vingt-trois proctectomies (dont quatre avec colostomie iliaque gauche définitive et douze protégées par une iléostomie latérale) ont bénéficié une fois l’exérèse colo-rectale réalisée du traitement combiné de leurs lésions hépatiques. Trois de ces patients présentaient des métastases bilobaires. Sept patients avaient reçu une chimiothérapie néo adjuvante, et sept autres une radiothérapie sur une lésion primitive rectale (45 Gy en étalement classique). Huit hépatectomies majeures (> 2 segments), sept bi-segmentectomies, une segmentectomie, trente et une métastasectomies et deux radiofréquences étaient réalisées. Une chimiothérapie adjuvante (FUFOL puis FOLFOX ou FOLFIRI) était réalisée chez 43 patients pour une durée de 6 mois.

Résultats : La mortalité post-opératoire était nulle. Quatre patients ont développé des complications mineures (8,5%), trois écoulements par sinus périnéal après amputation abdomino-périnéale résolutifs sous soins locaux, un épanchement pleural ayant nécessité un drainage. Un seul patient a développé une complication majeure (2,1%) après sigmoïdectomie et hépatectomie droite, compliquées d’une insuffisance hépatocellulaire associée à une fistule anastomotique traitée par reprise chirurgicale et intervention de Hartmann. La morbidité post-opératoire n’était pas supérieure pour les résections rectales associées à l’hépatectomie. La durée d’hospitalisation médiane était de 15 jours (extrêmes : 8- 60). L’examen histologique classait la tumeur primitive T1 dans 0 cas, T2 dans 4 cas, T3 dans 26 cas, T4 dans 16 cas, N0 chez 9 patients (19%). Chez un patient la tumeur primitive avait été stérilisée par la chimiothérapie néo- adjuvante. La résection hépatique était jugée R0 chez tous les patients. Huit patients sont décédés au cours du suivi. Les survies sans récidive à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 67, 41 et 38 %. Vingt- sept patients ont récidivé dans un délai moyen de 25,6 mois (1-50 mois). Parmi les neuf patients ayant présenté une récidive hépatique isolée, six ont bénéficié d’une exérèse itérative sans complication. Un patient a présenté une métastase surrénalienne isolée traitée par exérèse chirurgicale.

Conclusion : La résection combinée des métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux parait faisable avec une mortalité nulle, une morbidité faible, et des taux de survie comparables à ceux des résections différées. La situation rectale de la tumeur primitive et la nécessité d’une résection hépatique majeure réglée ne contre-indiquent pas cette procédure en un temps dans les centres expérimentés en chirurgie carcinologique hépatique et colo-rectale.

Références:

• Scheele J, Stangl R, Altendorf- Hofmann A, Gall FP. Indicators of prognosis after hépatic resection for colorectal secondaries. Surgery 1991; 100: 13-29.
• Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 1996; 46: 5- 27.
• Fong Y, Cohen AM, Fortner JG et al. Liver resection for colorectal metastasis. J Clin Oncol 1997; 15: 938-946.
• Scheele J, Stangl R, Altendorf- Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal metastasis. World J Surg 1995; 19: 59-71.
• Elias D, Detroz B et al. Is simultaneous hepatectomy and intestinal anastomosis safe? Am J Surg 1995;169:254-60.
• Vogt P, Raab R, Ringe B, Pinchlmayn R. Resection of synchronous liver metastasis from colorectal cancer. World J Surg 1991; 15: 62-7.
• Tanaka K, Shimada H et al. Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases. Surg 2004; 136:650-9.
• Martin R, Paty P, Blumgart L et al. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg 2003; 197: 233-242.