La coloproctectomie totale suivie d’una anastomose iléo-anale a pour objectif l’ablation complète du côlon et du rectum.

Après coloproctectomie totale, la continuité digestive peut être rétablie par une anastomose iléo-anale. Dans les autres cas une iléostomie définitive est réalisée.

Une coloproctectomie est le plus souvent proposée pour le traitement chirurgical d’une recto-colite ulcéro-hémorragique ou le traitement d’une polypose adénomateuse familiale. Ces deux maladies peuvent entrainer l’apparition de cancer, mais le plus souvent, les patients sont opérés pour éviter cette évolution ou dans d’autres circonstances. Ainsi, quand le risque de cancer est très faible, il est possible de ne pas faire l’opération comme quand il y a un cancer.

Les mésos peuvent être conservés, ceci permet de diminuer les conséquences possibles. La dissection du rectum peut ne pas se faire comme pour un cancer en faisant une exérèse complète du mésorectum. Il est possible de garder le mésorectum et ainsi de passer à distance des nerfs à destinée urogénitale. Ainsi, le risque d’impuissance ou d’anéjaculation est considérablement réduit voire éliminé. De même, il est possible de conserver le méso du côlon droit au sein duquel passent des vaisseaux dont la conservation peut faciliter la vascularisation du réservoir faite à partir de la terminaison de l’intestin grêle.

Préservation des structures adjacentes

Dans certains cas, les mésos (structures de soutien) peuvent être conservés, ce qui permet de réduire les séquelles potentielles. La dissection du rectum, par exemple, peut être limitée pour préserver le mésorectum, ce qui permet de préserver les nerfs à destinée urogénitale. Cette précaution réduit considérablement le risque d’impuissance ou d’anéjaculation. De même, il est parfois possible de conserver le méso du côlon droit, permettant ainsi de maintenir certains vaisseaux essentiels à la vascularisation du réservoir iléal réalisé à partir de l’intestin grêle.

Les principes de la coloproctectomie totale en cas de cancer

Ligature des vaisseaux :

Les vaisseaux sont ligaturés à leur origine afin de retirer complètement le méso, qui contient les tissus de soutien, les vaisseaux sanguins et lymphatiques drainant l’organe. Cette résection est essentielle pour limiter le risque de propagation du cancer via le système lymphatique. Après l’opération, les ganglions lymphatiques retirés sont analysés au microscope pour déterminer s’ils sont envahis par des cellules tumorales. Ce résultat permet d’évaluer la nécessité d’une chimiothérapie post-opératoire.

En cas de coloproctectomie totale, plusieurs vaisseaux doivent être sectionnés :

• L’artère iléocæco-appendiculaire,
• La colique supérieure droite et sa veine,
• La veine mésentérique inférieure, sous le bord inférieur du pancréas,
• L’artère mésentérique inférieure, sectionnée à 2 cm de son origine pour éviter de léser les nerfs hypogastriques.

Libération du côlon :

Le côlon droit et le côlon gauche sont séparés de leurs attaches postérieures (fascia de Toldt), comme lors des colectomies standards. Le côlon transverse est, quant à lui, dissocié du grand épiploon.

Résection Rectale :

La dissection suit le plan du fascia recti, une enveloppe protégeant le rectum et ses structures vasculaires et lymphatiques. Cette méthode garantit une résection de qualité tout en préservant les nerfs responsables des fonctions sexuelles et urinaires. Une fois le rectum disséqué, il est sectionné et fermé à l’aide d’une agrafeuse.

Section de l’intestin grêle :

L’intestin grêle est coupé au niveau de sa jonction avec le côlon droit.

Rétablissement de la continuité digestive après coloproctectomie totale:

L’intestin grêle est abaissé jusqu’à l’anus pour y établir une anastomose. Toutefois, pour limiter le nombre de selles et améliorer la qualité de vie, un réservoir iléal est réalisé avant l’anastomose. Ce réservoir agit comme un réservoir temporaire permettant de réguler les évacuations.

La mucosectomie :

Dans les maladies nécessitant une coloproctectomie, la muqueuse colique et rectale est affectée. Si la section rectale est effectuée juste au-dessus des muscles releveurs de l’anus, une petite portion de rectum recouverte de muqueuse pathologique peut rester en place. Une anastomose mécanique est alors possible, mais la muqueuse restante doit être surveillée de près pour prévenir la réapparition de la maladie.

Une alternative consiste à effectuer une mucosectomie transanale, qui enlève entièrement la muqueuse rectale tout en respectant les sphincters anaux internes et externes. Dans ce cas, le réservoir est abaissé par voie transanale, ouvert, puis suturé directement à la muqueuse anale.

Iléostomie de Protection

Lors de la réalisation d’une anastomose iléo-anale, l’abaissement de l’intestin grêle jusqu’à l’anus peut parfois être complexe et nécessite des manœuvres techniques précises. En effet, la vascularisation de l’intestin grêle par l’artère mésentérique supérieure peut être relativement courte, limitant ainsi la mobilité nécessaire à la descente jusqu’au niveau de l’anus.

Lorsque l’anastomose est réalisée sous une légère tension, ou si des manipulations importantes ont été nécessaires, ou encore si la dissection pelvienne s’est avérée particulièrement difficile, il est recommandé de réaliser une iléostomie de protection. De même, cette procédure est préférable chez les patients présentant des facteurs de risque augmentant la probabilité de complications : prise de corticoïdes, amaigrissement important, présence d’abcès ou de fistules.

L’iléostomie permet de protéger le montage en dérivant une anse intestinale au-dessus de l’anastomose. Cette dérivation est habituellement supprimée lors d’une intervention élective, réalisée environ deux mois après l’anastomose iléo-anale. Cette intervention se fait généralement autour de la stomie elle-même. Toutefois, en l’absence des conditions décrites ci-dessus, une iléostomie peut souvent être évitée. Cette décision est prise pendant l’intervention, en fonction des conditions chirurgicales rencontrées.

Dans le cadre de la recto-colite ulcéro-hémorragique, une iléostomie est nécessaire environ dans un cas sur deux.

Drainage

Deux drains de Redon sont positionnés derrière le réservoir iléal afin d’assurer le drainage du pelvis disséqué. Ces drains permettent de prévenir l’accumulation de fluides et facilitent la surveillance post-opératoire.

Fermeture Abdominale

Lorsque l’intervention a été réalisée par laparotomie, l’incision abdominale est refermée après avoir vérifié l’hémostase et l’absence de complications locales. En cas d’intervention laparoscopique, l’extraction du côlon droit réséqué requiert une petite incision abdominale complémentaire, qui sera ensuite refermée avec soin. Les orifices des trocarts de 10 mm, utilisés pour introduire les instruments, sont également suturés pour assurer une fermeture étanche et prévenir les complications pariétales.