Hépatectomie en deux temps

Introduction : la chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif des métastases hépatiques d’origine colorectale. Les résections hépatiques en 2 temps s’adressent aux patients dont les lésions ne peuvent être réséquées en un temps du fait d’un volume de foie restant insuffisant. Cette technique consiste à réaliser dans un premier temps l’exerèse ou la destruction par radiofréquence des métastases du foie restant associée à une ligature portale controlatérale. Dans un second temps, après hypertrophie compensatrice du futur foie restant, une hépatectomie majeure peut être réalisée avec un risque d’insuffisance hépatocellulaire post opératoire faible. Cette stratégie en deux temps permet de traiter à visée curative les patients porteurs de métastases bilobaires multiples.

Méthodes : à l’hôpital St Antoine, depuis 2005, l’indication d’une hépatectomie en deux temps avec ligature portale était posée chez 16 patients porteurs de métastases colorectales multiples bilobaires non résécables en une seule hépatectomie. Tous ces patients avaient reçu une chimiothérapie systémique en préopératoire. Les données étaient recueillies de manière prospective avec un suivi médian de 24 mois.

Résultats : les deux temps de la procédure n’ont pu être réalisés que pour 14 patients (87%). 2 patients sur 16 n’ont pas pu avoir le deuxième temps du traitement du fait d’une progression intrahépatique de la maladie ou de l’apparition d’une carcinose péritonéale. L’intervalle médian entre les deux hépatectomies était de 41 jours (31 à 95 jours). La mortalité post opératoire au premier et au deuxième temps (décès dans les 2 mois suivant l’intervention) était nulle. Le taux de complications cumulé de 23% ne nécessitant qu’une seule ré-intervention . En intention de traiter, les taux de survie globale et sans récidive à 30 mois de la première hépatectomie étaient respectivement de 31% et de 16%. La médiane de survie globale était de 23 mois. Les 5 patients ayant 6 ou plus de 6 segments atteints ont tous récidivé. La chimiorésistance préopératoire apparaît un élément péjoratif du pronostic (p = 0,06).

Conclusion : l’hépatectomie en 2 temps est une approche thérapeutique adaptée au traitement des métastases bilobaires multiples d’origine colorectale non résécables. Cette stratégie techniquement reproductible permet en association avec la chimiothérapie une survie prolongée malgré un taux de rémission complète faible avec morbimortalité acceptable compte tenu de la sévérité de la maladie.

References

  • Long-term results of two-stage hepatectomy for irresectable colorectal cancer liver metastases. Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R. Ann Surg. 2008 Dec;248(6):994-1005.
  • A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC, Bachellier P. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):1037-49; discussion 1049-51.