Traitement de la rectocèle

La rectocèle est une manifestation clinique extrêmement fréquente. Elle se définit comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. Ses manifestations sont polymorphes : gynécologiques à type de tuméfaction vaginale éventuellement associée à un prolapsus uro-génital, ou digestives à type de constipation terminale et dans ce cas, souvent associée à une procidence interne du rectum.

La décision opératoire est basée sur un bilan pelvi-périnéal clinique complet, et fonctionnel reposant sur une évaluation radiologique anorectale +++ (défécographie avec opacification des anses grêles ou déféco-IRM) , une manométrie ano-rectale et un bilan urodynamique. La correction des rectocèles isolées se fait préférentiellement par voie basse, périnéale.

  • La voie trans-anale traditionnelle (Sullivan, Khubchandani) qui assure une plicature endoluminale de la couche musculaire rectale et une résection de la muqueuse rectale distendue par la rectocèle a été remplacée par les techniques de résection rectale trans-anale agrafée (STARR utilisant 2 agrafeuses circulaires PPH01® et TransSTARR utilisant la nouvelle pince miniContour® avec 5-7 chargeurs successifs)(Longo).
  • L’abord périnéo-vaginal approche la rectocèle par sa face extérieure : des bourses concentriques et la remise en tension du fascia rectal la réduisent ; une myorraphie des m. élévateurs de l’anus, respectant le calibre du vagin, renforce la réparation et remet en tension le plancher pelvien. La suspension vaginale au ligament sacro-épineux (Richter) complète utilement le montage chirurgical. L’utilisation de prothèses de renfort de la cloison rectovaginale par voie périnéale fait l’objet de discussions : le risque d’infection et d’exposition du matériel implanté limite son développement.

Ces 2 techniques ont peu de morbidité. Leurs résultats fonctionnels, globalement bons, restent dépendants du contexte clinique, et du choix de l’indication opératoire.

La voie haute est choisie lorsque des gestes associés sont envisagés sur les filières urinaire ou génitale, pour une rectocèle s’associant à d’autres éléments de prolapsus. Elle permet, après clivage recto-vaginal et douglassectomie, de renforcer la cloison recto-vaginale par une prothèse non résorbable et de suspendre sans tension les face antérieure du rectum et postérieure du vagin au promontoire lombo-sacré. L’approche coelioscopique est maintenant très largement prédominante pour la réalisation de ce geste de suspension de l’étage postérieur du pelvis.

Les indications du traitement chirurgical concernent toute rectocèle symptomatique, lorsque la rééducation par bio-feedback d’un asynchronisme abdomino-sphinctérien et le traitement médical de la constipation n’ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. En l’absence de facteurs prédictifs du résultat postopératoire, la patiente doit être informée du risque de correction incomplète des symptômes ou d’échec. Les anomalies associées de la statique pelvi-périnéale sont à identifier lors de la prise en charge d’une rectocèle et à traiter de façon concomitante.

Références

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  • Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, et al. Transanal or vaginal approach to rectocele repair : a prospective, randomized pilot study. Dis Colon Rectum 2004;47:1636-42
  • Evaluation des implants de renfort posés par voie vaginale dans le traitement des prolapsus génitaux (Novembre 2006)(Service d’évaluation des actes médicaux) http://www.hassante.fr/portail
  • Meurette G, Avallone S, Lehur PA. Traitement chirurgical des rectocèles. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) Techniques chirurgicales App Dig 2009 (nouvelle version)
  • Schwandner O, Stuto A, Jayne D et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in obstructed defecation syndrome: position statement of the group of STARR Pioneers. Surg Innov 2008;15:105-9
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