Traitement chirurgical du grêle radique

Chirurgie du grêle radique

Présentation clinique et radiologique de l’intestin radique
Il existe deux formes cliniques principales : la forme aiguë et la forme chronique qui seule intéresse la chirurgie de résection pour symptômes d’obstruction. Cette forme chronique survient au moins 18 mois après la fin de l’irradiation et jusqu’à 15 ans plus tard.
Il est clairement démontré que c’est quasi exclusivement la radiothérapie post-opératoire qui est la grande pourvoyeuse de lésions radiques intestinales. On doit donc tout faire pour en limiter ses indications. Le symptôme principal est l’occlusion chronique, mais il existe aussi plus rarement des formes fistulisantes.
Chirurgie de résection ou by-pass ?
La chirurgie du grêle radique a mauvaise réputation auprès des chirurgiens avec la crainte d’une mortalité opératoire et d’une morbidité très élevée, ce qui a fait choisir à certains de ne réaliser que des dérivations internes plutôt que des résections intestinales.
Néanmoins, nous avions montré, comme d’autres, que la résection doit être préférée à la simple dérivation qui est moins efficace en terme de contrôle des symptômes et impose plus souvent une réintervention à plus ou moins long terme. En fait, il existe peu de grandes séries chirurgicales ayant évalué les résultats de la chirurgie pour intestin radique.
En préopératoire, un bilan morphologique est nécessaire devant toute suspicion d’intestin radique surtout si une intervention est envisagée. Il comprend pour nous systématiquement un entéroscanner, et une coloscopie pour éliminer une atteinte colique (surtout sigmoïdienne) associée à l’atteinte le plus souvent du grêle terminale (zone la plus fréquente d’irradiation). Enfin, il est nécessaire de s’assurer de la normalité de l’arbre urinaire et de mettre en place si nécessaire des double J.
L’expérience de Beaujon
Nous avons récemment rapporté notre expérience portant sur 107 patients opérés pour grêle radique. Dans plus de trois quarts des cas, l’indication était une sténose avec occlusion intestinale.
L’intervention la plus fréquemment réalisée était une résection iléocaecale (46%) ou une résection de grêle isolée (26%). Près de la moitié des patients étaient opérés en semi-urgence ou urgence et 20% avaient une stomie temporaire. La mortalité opératoire était de seulement 0,9% mais la morbidité majeure (Dindo III ou IV) concernait 20% des patients.
Le résultat le plus intéressant est qu’une analyse multivariée des facteurs de risque de réintervention pour grêle radique a montré que seule la résection iléocaecale lors de la première intervention était un facteur réduisant significativement le risque de réintervention. Ce résultat est logique et justifie de toujours enlever cette région en cas de résection de grêle terminale.
Conclusion
Dans l’intestin radique, le but de la chirurgie est de tout faire pour lors de la première intervention traiter le problème. Il faut donc ne plus faire de by-pass mais au contraire privilégier la résection intestinale et dans ce cadre-là toujours penser à la résection iléoceacale. Ceci permet de faire de plus une anastomose « loin » de la zone irradiée, et donc à moindre risque non seulement de récidive aussi de fistule postopératoire.
Il est bien démontré aujourd’hui que ni la simple viscérolyse, ni le bypass, ni la simple stomie ne diminuent la morbidité postopératoire, et de plus exposent le patient à un risque élevé de réintervention. Ces interventions doivent, dans la mesure du possible, être abandonnées.

Références :

Lefevre JH, Amiot A, Joly F, Bretagnol F, Panis Y. Risk of recurrence after surgery for chronic radiation enteritis. Br J Surg 2011 ; 98 : 1792-1797.