Traitement des lésions du grêle dans la maladie de Crohn

lésion grêlique de la maladie de CrohnLe caractère chronique et récidivant de la maladie de Crohn fait qu’au moins les 3/4 des patients auront recours un jour à la chirurgie. L’utilisation plus large des traitements immunosuppresseurs et l’apparition de nouvelles drogues telles que les anti-TNF ont quelque peu modifié les indications de la chirurgie, au moins dans sa survenue dans l’histoire de la maladie. Les patients ayant une atteinte de l’intestin grêle ou de l’iléon terminal ont un risque relatif de 3,2 comparé à ceux qui ont une localisation colorectale. Quelle que soit l’indication de la chirurgie dans la maladie de Crohn, celle-ci ne se conçoit qu’en association avec le traitement médical. La principale indication de la chirurgie dans la maladie de Crohn est l’échec du traitement médical, soit du fait de son inefficacité, soit par crainte de ses effets secondaires.

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Quand il opère un patient d’une maladie de Crohn, le chirurgien doit garder à l’esprit que la chronicité de cette maladie et le risque de récidive doivent faire prévaloir le principe d’épargne intestinale, le risque de résections étendues ou répétées pouvant conduire à des troubles de l’absorption et finalement à un grêle court. La corticothérapie semble être un facteur de risque de fistule anastomotique et de morbidité post-opératoire. Le sevrage préopératoire de la corticothérapie doit donc être tenté chaque fois que possible. Les immunosuppresseurs ne semblent pas augmenter le taux de complication septique post-opératoire. Bien que les études soient discordantes pour l’Infliximab, le risque de complication septique et d’abcès post-opératoire paraît plus élevé chez les patients traités dans les trois mois précédant l’intervention. (1) Une assistance nutritionnelle préopératoire n’est discutée qu’au cas par cas, comme dans l’exemple d’un patient dénutri, après drainage d’un abcès, en attente de la résection de la lésion causale, ou en cas de dénutrition sévère associée à une albuminémie <30g/L. Elle est effectuée pour une durée de 1 à 3 semaines selon la gravité.

Différentes interventions réalisées pour lésions de l’intestin grêle

1. Résection

La résection le plus souvent réalisée est la résection iléo-caecale pour traiter une iléite terminale. L’intervention débute par une exploration complète de l’abdomen en prenant soin de dérouler complètement l’intestin. L’épaississement, la congestion des parois intestinales et l’apparition de franges adipeuses ( » fat wrapping « ) rendent aisées l’identification des lésions, qui prédominent au niveau du bord mésentérique de l’intestin. Le mésentère peut être le siège d’adénopathies de parfois plusieurs centimètres de diamètre, qu’il est inutile de biopsier ou de réséquer. La résection se doit d’emporter les lésions intestinales macroscopiques avec une marge de 2 centimètres. La constatation de lésions muqueuses macroscopiques incite à faire une recoupe. Il est inutile de rechercher par un examen extemporané un envahissement microscopique. Le taux de récidive n’est pas différent qu’il y ait un envahissement microscopique ou non. (2) Le compte rendu opératoire doit spécifier si l’intervention a permis de blanchir le patient ou s’il reste des lésions.

Quand l’indication opératoire est posée en urgence en raison d’un abcès intra-abdominal non drainé en préopératoire ou surtout d’une péritonite, le rétablissement immédiat de la continuité est contre-indiqué en raison du risque de désunion d’une anastomose faite en milieu septique. Une dénutrition marquée avec une albuminémie <30g/l incite également à différer l’anastomose, surtout quand elle est associée à d’autre facteurs de risque tels que la présence d’une fistule, d’un abcès ou d’une corticothérapie. (3) Ces interventions, et notamment la résection iléo-caecale, sont de plus en plus souvent réalisées par laparoscopie, l’anastomose étant faite par une incision de 5 à 6 cm, soit médiane péri-ombilicale, soit de Mac Burney. Une étude randomisée a comparé la laparoscopie à la laparotomie dans les résections iléo-caecales.  Elle n’a pas montré de différence en terme de qualité de vie (mesurée par les questionnaires SF-36 et GIQLI)qui était l’objectif principal. La laparoscopie augmentait le temps de l’intervention (115 minutes vs 90) mais en diminuait la morbidité, le coût et la durée d’hospitalisation était raccourcie (5 jours vs 7). A long terme, le résultat cosmétique et la perception par les patients de leur image corporelle étaient de meilleure qualité. (4)

Complications

La complication postopératoire à craindre est une fistule anastomotique qui peut entraîner une péritonite postopératoire nécessitant un démontage de l’anastomose et l’extériorisation en stomie des deux extrémités intestinales. Bien que peu fréquente, de l’ordre de 5%, la survenue d’une fistule anastomotique est une complication grave favorisée par la corticothérapie au long cours, la dénutrition (albuminémie < 30 g/l), la présence d’un abcès ou d’une fistule au moment de l’intervention. L’incidence des récidives endoscopiques est de 70% à un an et près de 85% à 3 ans. L’incidence des récidives cliniques est d’environ 10% par an et le taux de réinterventions après 10 ans est de l’ordre de 35%, variant de 16 à 65%. La cause de ces récidives n’est pas clairement comprise. Le caractère sténosant ou perforant de la maladie ne semble pas en cause. Après résection iléo-caecale, la différence de calibre entre le côlon droit et l’iléon permettent d’envisager plusieurs types d’anastomose : termino-terminale, termino-latérale ou latéro-latérale. Dans les deux premiers types, le calibre de l’anastomose dépend de celui de l’iléon, autour de 3 cm. Au contraire, l’anastomose latéro-latérale permet d’obtenir un diamètre plus grand, de l’ordre de 5 à 7 cm. Une étude randomisée multicentrique n’a pas montré de différence en termes de récidive selon le type d’anastomose réalisée. (5)

Indications

Les principales indications de résection sont représentées par les sténoses, les masses inflammatoires et les fistules, sous réserve qu’elles soient symptomatiques, et après échec du traitement médical. Les masses associant des sténoses inflammatoires, des fistules internes voire des petits abcès entre les anses relèvent dans un premier temps du traitement médical. L’intervention se trouve indiquée quand le traitement médical ne progresse plus et que les symptômes d’obstruction persistent. Les fistules sont fréquemment associées à des sténoses et représentent de 10 à 30% des indications chirurgicales. Les fistules entéro-cutanées sont rares en dehors des fistules ano-périnéales. Les fistules internes font communiquer le segment d’intestin atteint par la maladie de Crohn avec un organe de voisinage. Ainsi, une iléite terminale peut se fistuliser dans d’autres anses grêles, le colon, notamment le colon sigmoïde, ou plus rarement la vessie qui sont considérés comme des organes « victimes » dans lesquels l’anse pathologique est venue s’ouvrir par contiguïté. En l’absence de lésion de Crohn, l’excision et la suture de l’orifice fistuleux sont habituellement suffisantes. A l’inverse, la présence d’une localisation de Crohn peut conduire à faire une résection segmentaire de la lésion. Une fistule interne iléo-sigmoïdienne n’est pas toujours symptomatique et peut être une découverte per-opératoire. Il est conseillé de disposer d’une coloscopie récente avant d’opérer un patient d’une iléite terminale de Crohn.

Les fistules internes entre deux segments intestinaux ne sont une indication chirurgicale que si elles sont symptomatiques. Les fistules internes faisant communiquer l’intestin et l’appareil urinaire sont d’indication beaucoup plus large en raison du risque de complication infectieuse urinaire et du peu d’efficacité du traitement médical.

Les abcès compliquent une poussée évolutive de la maladie et font la gravité des formes  » fistulisantes  » de la MC.  Les abcès rétro péritonéaux peuvent siéger dans la fosse iliaque interne ou dans le muscle psoas. La présence d’un abcès localisé est une indication à une ponction et/ou un drainage radio-guidés. En cas de succès, l’intervention est programm.e apr.s un court délai quand persistent des symptômes d’obstruction secondaires à la lésion causale. La poursuite d’un traitement médical sans recours à la chirurgie se discute en l’absence de symptômes d’obstruction. En cas d’échec du drainage radiologique d’un abcès, il faut recourir au drainage chirurgical qui comporte le plus souvent dans le même temps la résection des lésions en cause, avec ou sans rétablissement de la continuité en fonction des conditions locales, la dénutrition et de l’imprégnation corticoïde.

2. Les stricturoplasties

Les stricturoplasties réalisent une plastie d’élargissement des sténoses. Plusieurs types ont été proposés selon la longueur de la sténose. Celles qui sont le plus souvent réalisées sont les stricturoplasties courtes type Heineke Mikulicz, adaptées aux sténoses de moins de 10 cm. Elles peuvent être multiples en cas de sténose étagées, certains patients pouvant en avoir jusqu’à 20. Il est admis que seules les sténoses d’un diamètre inférieur à 2 cm relèvent d’un geste, ce qui amène à vérifier en per-opératoire le calibre de toutes les sténoses à l’aide, par exemple, d’une sonde urinaire introduite par une entérotomie, le ballonnet étant gonflé à 2 cm.

Les stricturoplasties type Finney sont adaptées aux sténoses plus longues, de 10 à 20 cm. Des stricturoplasties encore plus longues ont été proposées pour des sténoses longues ou étagées. Bien que la suture intestinale porte sur des tissus pathologiques, les complications septiques et les fistules sont une complication peu fréquente, inférieure à 5%. Les autres complications sont les hémorragies, ce qui peut poser un problème difficile chez un patient ayant eu plusieurs  stricturoplasties. A distance, le taux de récidive nécessitant une réintervention est de l’ordre de 35% à 7 ans, proche de celui des résections. (7) Bien que les taux de récidive soient voisins, aucune étude n’a comparé ces deux techniques. Le risque de voir apparaïtre un cancer sur ces zones de ne parait pas augmenté, mais justifie pour certains de faire des biopsies extemporanées en cas d’ulcération muqueuse associée, et de s’abstenir en présence de dysplasie.

Les indications des stricturoplasties sont :

  • les atteintes diffuses jéjuno-iléales, avec des sténoses étagées, courtes et fibreuses
  • les sténoses, y compris les sténoses anastomotiques, chez des patients ayant déjà eu des résections intestinales étendues ou multiples, chez qui une nouvelle résection ferait courir le risque de grêle court,
  • les récidives précoces sous la forme de sténose dans l’année qui suit une résection.

Les contre-indications sont la présence d’un sepsis intra-abdominal (abcès, perforation, phlegmon), la suspicion d’un cancer et une grande dénutrition à cause du risque de fistule.

Références

  1. Appau KA, Fazio VW, Shen B, Church J, Lashner B, Remzi F et al. Use of Infliximab within 3 months of ileocolonic resection is associated with adverse postoperative outcomes in Crohn’s patients. J Gastrointestin Surg 2008; 1738-44
  2. Fazio VW, Marchetti F, Church JM, Goldblum JR, Lavery IC, Hull TL et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn’s disease in the small bowel. Ann Surg 1996; 224: 563-73
  3. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MRB. Risks factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2000; 43 : 1141-5
  4. Eshuis EH, Slors JFM, Stokkers PCF, Spranger MAG, Ubbink DT, Cuesta MA, et al. Long-term outcome following laparoscopically assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease. Br J Surg 2010; 97: 553-68
  5. McLeod RS, Wolff BG, Ross S, Parkes R, McKenzie M; Investigators of the CAST Trial. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 919-27. Recurrence of Crohn’s disease after ileocolic resection is not affected by anastomotic type: result of a multicentre, randomized, controlled trial.
  6. Saint-Marc O, Tiret E, Vaillant JC, Frileux P, Parc R. Surgical management of internal fistulas in Crohn’s disease. J Am Coll Surg 1996 ; 183: 97-100
  7. Dietz DW, Laureti S, Strong, SA, Hull TL, Church J, Remzi FH, et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty in 314 patients with obstructing small bowel Crohn’s disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 330-8