Prise en charge d’une pancréatite aiguë

On estime à environ 11 000, le nombre de patients hospitalisés chaque année pour pancréatite aigüe (PA). Bien que bénigne dans plus de 2/3 des cas, des formes sévères définies par la survenue d’une ou plusieurs dysfonctions d’organes nécessitent une hospitalisation en réanimation. Une dysfonction hémodynamique est fréquente, conséquence . la fois d’une hypovolémie et d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique. La détresse respiratoire quasi constante . différent degrés de gravité s’explique par une dysfonction diaphragmatique, des épanchements pleuraux et une inflammation 1 pouvant conduire au développement d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) ; une ventilation artificielle est d’ailleurs nécessaire chez environ 2/3 de patients hospitalisés en réanimation pour pancréatite aigüe 2.

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La prise en charge initiale doit s’attacher à évaluer la gravité de l’atteinte; de nombreux scores pronostics du devenir ont été développés à partir d’éléments cliniques, biologiques et scannographiques, et à traiter précocement les différentes dysfonctions d’organes. L’optimisation des apports nutritionnels est d’importance. Dans cette situation hautement catabolique, le risque de dénutrition calorico-azotée, source d’une morbi-mortalité accrue en réanimation, est majeur. Bien que toujours controversée, il semble qu’une antibiothérapie prophylactique de l’infection de nécrose ne permette pas d’améliorer le devenir des patients et n’est donc pas recommandée.

Lors de l’évolution, l’apparition de complications (hémorragie aigue, perforation digestive, infarctus mésentérique, syndrome du compartiment abdominal) impose le plus souvent une intervention chirurgicale urgente.

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La nécrose pancréatique et/ou des tissus péri pancréatiques survient dans 10 à 20 % des cas de PA. La nécrosectomie chirurgicale réalisée précocement après le début des symptômes doit être évitée car le taux de mortalité est alors très élevé. Il est recommandé d’attendre au moins 3 à 4 semaines sauf si une complication grave associée à la nécrose est suspectée devant un sepsis incontrôlé ou une grande défaillance viscérale. L’infection de cette nécrose constitue un tournant dans l’évolution de la maladie. Elle doit être suspectée en cas de bulles d’air pancréatiques au scanner, de fièvre et d’hyperleucocytose persistante ou bien en cas d’apparition de nouvelles dysfonctions d’organes. Sa confirmation repose sur l’examen bactériologique de ponctions aspirations à l’aiguille fine de la nécrose pancréatique, guid.es par scanner. Son traitement impose le drainage des collections infectées associé à une antibiothérapie adaptée. Le drainage des collections infectées peut être proposé par voie percutanée sous contrôle radiologique (échographie ou scanner), par une voie trans abdominale, retropéritonéale ou transgastrique par voie endoscopique 4 . Il s’agit d’une technique de réalisation facile et qui peut être multiple et répétée. Les meilleures indications sont les collections liquidiennes et les abcès sachant que les foyers de nécrose sont constitués, par définition, de tissus plus épais. Le calibre des drains disponible, de 12 – 14 French, est donc un facteur limitant, ainsi que certaines localisations difficilement accessibles.

Les différentes techniques à disposition dans cet arsenal thérapeutique, sont complémentaires et associées. Aujourd’hui dans une stratégie de  » step up  » récemment bien décrite et évaluée par un essai randomisé 3 un drainage percutané radiologique premier est réalisé, associé à une antibiothérapie adaptée aux germes trouvés. C’est dans un deuxième temps ainsi retardé et si les phénomènes septiques persistent qu’une nécrosectomie par voie mini invasive endoscopique retropéritonéale ou endoscopique est réalisée. En cas d’échec, une chirurgie conventionnelle est proposée mais ne s’impose alors que dans un nombre limité de cas, entre 0 et 40% des malades traités selon les séries. Elle associe débridement large, nécrosectomie, drainage et irrigation-lavage continue intra abdominale. Il s’agit d’une intervention standardisée par laparotomie antérieure, plutôt bi sous costale que médiane, qui donnera un large jour sur la cavité péritonéale. Ces drainages mini invasifs peuvent ainsi être considérés comme  » bridge therapy  » permettant de passer un cap aigu et de retarder la nécrosectomie chirurgicale alors réalisée dans une période où la mortalité est diminuée.

En conclusion, la prise en charge de la PA sévère doit être multidisciplinaire et associer des compétences chirurgicales, radiologiques, endoscopiques et d’anesthésie-réanimation. Au cours de l’évolution d’une PA grave, une attitude interventionnelle s’impose en cas de surinfection prouvée ou suspectée de la nécrose pancréatique chez un patient septique ou qui ne s’améliore pas malgré une réanimation active. Les approches le plus souvent envisagées sont progressives privilégiant les techniques les moins invasives au début du traitement et réservant la chirurgie conventionnelle aux échecs de ces dernières, permettant de retarder la nécrosectomie chirurgicale et probablement d’en améliorer l’efficacité et les résultats.

Références

  1. Pastor CM. Pancreatitis-Associated Acute Lung Injury: New Insights. Chest. 2003;124(6):2341–2351.
  2. Jung B, Carr J, Chanques G, et al. .pid.miologie, pronostic et complications infectieuses nosocomiales des pancr.atites aigues graves en r.animation : .tude prospective multicentrique . partir de la base de donn.es CClin Sud-Est. Annales Fran.aises d’Anesth.sie et de R.animation. 2011;30(2):105–112.
  3. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010; 362(16):1491–1502.
  4. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012;307(10):1053–1061.