Sigmoidectomie pour diverticulite. Quelles sont les indications ?

T4_44Introduction

La diverticulose colique est une affection fréquente dans les pays occidentaux qui affecte 5 à 10 % des plus de 45 ans et 75% des plus de 85 ans. Dans 80% des cas, elle reste quiescente. La gravité de cette pathologie acquise tient à ses complications qui surviennent dans 10 à 25% des cas et qui vont de la simple diverticulite à la péritonite stercorale.

Diverticulite

Elle siège le plus souvent sur le côlon sigmoïde et peut être favorisée par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes. Il existe des formes de diverticulite non compliquée, et des formes de diverticulite compliquée dont la gravité est appréciée par la classification de Hinchey : abcès ou phlegmon péricolique (Hinchey I), abcès pelvien intra abdominal ou rétropéritonéal (Hinchey II), péritonite purulente généralisée (Hinchey III), et péritonite stercorale (Hinchey IV). Les autres complications sont l’hémorragie et les fistules (colo-vésicale surtout mais aussi colo-vaginale ou colo-cutanée).

Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé et opacification digestive basse sous faible pression par un produit de contraste hydrosoluble est l’examen de référence qui permet de confirmer le diagnostic. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100%. Il montre la présence d’un ou plusieurs diverticules, une infiltration de la graisse péricolique et un épaississement localisé de la paroi colique. Dans les formes plus sévères, il peut montrer des bulles de gaz extradigestives ou une extravasation du produit de contraste en dehors de la lumière digestive.

Le traitement des formes non compliquées associe des antalgiques à une antibiothérapie empirique dirigée contre les germes digestifs Gram – et anaérobies, même si contre toute attente, une étude randomisée suédoise a montré des taux de complications et de guérison identiques que la poussée ait été traitée ou non par des antibiotiques. (1)

Quelques notions sont à prendre en considération avant d’envisager la chirurgie :

  • Les séries anciennes rapportaient des taux de récidive après une première poussée de diverticulite non compliquée de plus de 40%. Des séries prospectives plus récentes rapportent un taux de récidive de 30% après un suivi médian de 10 ans, le risque étant plus important durant les deux premières années.(2) Après une première poussée, il y a donc 70% de chances de ne pas avoir de récidive dans les 10 ans.
  • Le scanner initial a une valeur prédictive du risque de récidive.(3)
  • Si une récidive doit survenir, elle se fait pratiquement toujours sur le même mode que la première poussée. Il est exceptionnel qu’une première poussée non compliquée soit suivie d’une deuxième poussée sous la forme d’une péritonite. La péritonite est habituellement un accident inaugural de la maladie diverticulaire.
  • Le risque de stomie existe surtout lors d’une poussée inaugurale compliquée.
  • Le jeune âge est un facteur de risque de récidive après une poussée traitée médicalement avec succès, mais pour autant, l’indication d’une sigmoïdectomie élective reste à démontrer.
  • Enfin, une sigmoïdectomie prophylactique comporte une morbidité propre, et peut induire des troubles fonctionnels postopératoires.

Les indications peuvent être divisées en raisonnables, indiscutables et discutables. (4,5)

Les indications raisonnables de sigmoïdectomie prophylactique sont :

  • Une diverticulite chronique symptomatique qui répond mal ou pas du tout au traitement médical
  • Une diverticulite qui récidive à l’arrêt du traitement médical ++
  • Un risque majoré de récidive du à un traitement anti-inflammatoire (AINS, corticoïdes)
  • Un risque majoré de complication infectieuse (Immunodéprimé, transplanté, insuffisant rénal)

Les indications indiscutables sont représentées par des complications irréversibles:

  • Diverticulite compliquée de fistule (vésicale, vaginale, cutanée)
  • Sténose symptomatique
  • Pseudotumeur inflammatoire surtout si doute avec un cancer

Les indications discutables sont représentées par des complications réversibles:

  • Patient de moins de 50 ans
  • Les formes compliquées d’un abcès drainé avec succès
  • Les péritonites Hinchey III traitées avec succès par lavage (risque de récidive de 0% dans l’étude irlandaise ayant promu le lavage) (6)

Conclusion

Toute suspicion de poussée de diverticulite doit être documentée et prouvée par un scanner pour éliminer d’autres pathologies telles que des troubles fonctionnels intestinaux. Le traitement médical permet de guérir la grande majorité des poussées de diverticulite non compliquée. Les formes compliquées de péritonite sont souvent inaugurales et surviennent rarement au décours de poussées antérieures traitées médicalement. La crainte d’une péritonite ou d’une colostomie ne doit donc pas être un argument pour faire peur au patient et le précipiter vers l’intervention. Celle-ci doit être discutée au cas par cas en fonction de l’histoire de la maladie et de l’état du patient, à la lumière des données récentes plus complètes sur l’histoire de la maladie diverticulaire.

BIBLIOGRAPHIE

1. Chabock A, Påhlman L, Hjem F, Haapaniemi S, Smedh K, for the AVOD Study Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012; 99: 532-9

2. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillod B, Morel P, Soravia C. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory? A prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 962-6

3. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48: 787-91

4. Janes S, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis; Br J Surg 2005; 92: 133-42

5. Chapman J, Davies M, Wolff B, Dozois E, Tessier D, Harrington J, Larson D. Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005; 242: 576-81

6. Myers E, Hurley M, O’Sullican GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008; 95: 97-101