Les fistules recto-vaginales post-opératoires surviennent le plus souvent dans les suites d’une résection rectale avec anastomose colo-rectale ou colo-anale faite pour cancer. Elles compliquent plus rarement une résection rectale pour lésion bénigne telle que l’endométriose. Enfin, elles peuvent se voir après coloproctectomie totale et anastomose iléo-anale. Les tentatives de réparation doivent se faire à distance de la constitution de la fistule, une fois réglés les problèmes septiques locaux.
La fistule recto-vaginale peut être haute, faisant communiquer le cul de sac vaginal postérieur avec la face antérieure du rectum. Elle est favorisée par des antécédents d’hystérectomie. La technique de réparation comporte une laparotomie, la séparation des deux organes, la fermeture des deux orifices et l’interposition d’une épiplooplastie chaque fois qu’elle est possible. Si la simple fermeture de l’orifice rectal n’est pas possible il faut refaire une anastomose colorectale plus basse, à distance de la fermeture de l’orifice vaginal.
Plus souvent, la fistule est basse et fait communiquer une anastomose basse avec la paroi postérieure du vagin.
Elle peut compliquer une résection rectale avec une anastomose colorectale basse ou colo-anale, manuelle ou mécanique. Ces fistules sont favorisées par une dissection au contact voire dans la paroi vaginale postérieure, et à fortiori en cas de plaie vaginale intentionnelle ou non. Elles sont également favorisées par la survenue d’une désunion de l’anastomose avec sepsis pelvien. Une radiothérapie pré-opératoire rend les chances de fermeture de la fistule beaucoup plus aléatoires.
Le diagnostic est fait soit par l’examen clinique ou l’opacification de contrôle avant la suppression de la stomie de protection, soit du fait de passages de gaz et/ou de selles par le vagin. Le trajet est direct entre la face antérieure de l’anastomose et la paroi vaginale postérieure.
Les techniques instrumentales telles que l’obturation du trajet par la colle biologique ou les prothèses ne donnent pas de bons résultats en raison de l’absence de trajet intermédiaire. Dans un premier temps, il faut drainer la fistule par un Séton et faire une stomie si elle n’est pas déjà faite. Cela peut permettre à la fistule de se fermer.
En l’absence de fermeture, les techniques de réparation chirurgicale se divisent en deux groupes :

• Techniques locales, avec tentative de réparation directe par une voie d’abord périnéale, trans-anale ou vaginale, avec des
  taux d’échec élevés.
• Techniques avec interposition d’un lambeau, soit lambeau de Martius, soit muscle gracilis
• Techniques de réparation par une double voie d’abord abdominale et anale, avec les interventions de Soave, ou les
  anastomoses colo-anales différées dérivées de la technique de Babcock.

Les premières peuvent être tentées en premier en cas d’anastomose colo-anale ou colo-rectale très basse. En cas d’échec, il faut avoir recours à une interposition et l’intervention qui donne les meilleurs résultats est la graciloplastie. Les techniques de Soave ou d’anastomose colo-anale différée sont à envisager en cas d’échec des précédentes ou si elles ne sont pas possibles.
Après coloproctectomie et anastomose iléo-anale, l’incidence des fistules vaginales varie de 3 à 16% selon les séries, en moyenne autour de 6%. Ces fistules surviennent soit précocement (50%), et une faute technique est alors invoquée, soit tardivement, et c’est le plus souvent le fait d’une maladie de Crohn. De nombreuses techniques ont été proposées, comportant toutes un risque d’échec qui peut parfois conduire en dernier recours à l’ablation du réservoir iléal et la remise en iléostomie terminale. La fistule se développe habituellement entre la face antérieure de l’anastomose et la paroi postérieure du vagin, plus rarement entre le réservoir et le vagin. Le trajet est direct et donc très court voire absent. Cette complication se voit aussi bien après les anastomoses faites à la main qu’après les anastomoses mécaniques. La fistule est généralement le fait d’une complication septique dont la cause se situe au niveau de l’anastomose. Dans un premier temps, la fistule doit être drainée par un Séton et le sepsis pelvien traité. La réparation intervient une fois réglés les problèmes infectieux aigus qui accompagnent la survenue de la fistule.
Les traitements non chirurgicaux tels qu’injection de colle ou la mise en place d’une prothèse donnent des résultats décevants en raison de l’absence de trajet intermédiaire.
Les techniques de réparation se divisent en deux groupes :

• Techniques de réparation par une voie d’abord périnéale, qui s’adressent à des fistules simples, bas situées, éventuellement associées à une sténose si celle ci est courte, inférieure à 2cm . La voie d’abord trans-anale est le plus souvent utilisée. Elle consiste en un démontage complet, circulaire de l’anastomose iléo-anale, puis en une dissection circonférentielle vers le haut du réservoir qui est séparé en avant de la paroi vaginale postérieure. Cette dissection peut être difficile au début, au niveau de l’anastomose et de la fistule, puis elle devient plus facile. Elle doit être poursuivie le plus haut possible. Ensuite, l’orifice vaginal de la fistule est fermé et la zone de l’ancienne anastomose est réséquée. Une nouvelle anastomose iléo-anale est faite à la main sous le niveau de la précédente. Une voie d’abord vaginale a été rapportée, avec des taux de succès voisins de 40%., en utilisant un lambeau vaginal en T inversé qui permet d’avoir un accès à l’orifice intestinal qui est fermé par des points séparés.
• L’interposition d’un lambeau permet de séparer les deux sutures. Il est théoriquement possible de réaliser un lambeau de Martius, mais la technique le plus souvent réalisée est l’interposition d’un muscle gracilis. En cas d’échec, une nouvelle tentative peut se faire avec le muscle controlatéral.
• Technique de réparation par une voie d’abord combinée abdominale et périnéale, qui consiste à reprendre la laparotomie et la voie trans-anale, à démonter l’anastomose iléo-anale, à disséquer complètement le réservoir par l’abdomen, à réséquer l’ancienne anastomose et la zone fistuleuse, à redescendre le réservoir et à refaire une nouvelle anastomose un peu plus bas que la précédente, sous couvert d’une iléostomie de protection. . Cette intervention plus complexe que les précédentes se trouve indiquée si les précédentes ne sont pas possibles et si elles ont échoué. Elle donne des taux de succès supérieurs aux précédentes.

Toutes ces interventions sont habituellement réalisées sous couvert d’une iléostomie temporaire. Elles comportent un risque d’échec, d’autant plus important qu’il s’agit d’une maladie de Crohn.

Les indications dépendent de la symptomatologie. Compte tenu du risque d’échec, une fistule peu symptomatique peut être ignorée. En effet, en cas d’échec l’intervention peut être responsable d’une aggravation des symptômes dans la période postopératoire, ce dont les patientes doivent être prévenues.
Pour les fistules basses, cas de figure le plus souvent rencontré, une voie d’abord trans-anale ou vaginale peut être tentée. En cas d’échec, la même intervention peut être retentée, ou faire place à une interposition par lambeau de Martius ou de gracilis.
La double voie d’abord abdomino-périnéale est habituellement faite en cas d’échec des techniques précédentes, ou si elles ne sont pas possibles.

Références :

• Gracilis muscle interposition for the treament of rectouretrhal, rectovaginal, and pouch-vaginal fistulas. Results in 53 patients. Wexner S, Ruiz DE, Genua J et al. Ann Surg 2008; 248: 39-43.
• Pouch vaginal fistula after ileal pouch-anal anastomosis: treament and outcomes. Jonhson PM, O’Connor BI, Cohen Z et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48 : 1249-53
• Management and outcome of pouch-vaginal fistulas following restorative proctocolectomy. Heriot AG, Tekkis P, Smith JJ et al. Dis Colon Rectum 2005; 48: 451-8