Diverticulite

La diverticulite est secondaire à une infection ou inflammation du diverticule et se manifeste par des symptômes plus sévères: douleurs abdominales importantes, fièvre, nausées, vomissements, diminution voire arrêt transitoire du transit, signes fonctionnels urinaires.

Les épisodes de diverticulite peuvent être simples ou compliqués.

La diverticulite compliquée correspond aux complications locales qui sont principalement les abcès, les fistules, les péritonites sur perforation diverticulaire et les sténoses.Vingt pourcent des diverticulites sont compliquées. On pense que les patients jeunes (moins de 50 ans) sont plus à risque de développer des complications mais il n’existe pas de preuve réelle dans la littérature.

 

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE, QUELS EXAMENS REALISER ?

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne (ou scanner) est l’examen de référence. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 95% avec un scanner hélicoïdal. Il est recommandé de réaliser un examen tomodensitométrique à tous les patients cliniquement suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode (dans les 24h  suivant l’admission des patients hospitalisés ou dans les 72h suivant la suspicion diagnostique et le traitement ATB chez les patients non hospitalisés).

Abcès diverticulaire

La tomodensitométrie permet ainsi de classifier le type de diverticulite et de choisir le traitement.

Une analyse sanguine complète souvent le bilan. 

Il n’y a pas de recommandations précises concernant l’indication de la coloscopie, mais la réalisation d’une coloscopie à distance d’une poussée est de pratique courante afin d’exclure une pathologie sous-jacente.

La maladie diverticulaire, en dehors des poussées aigues, n’impose pas de surveillance particulière.

 TRAITEMENT

Les 20 dernières années ont été marquées par un engouement pour le traitement chirurgical à froid (exérèse du côlon diverticulaire) malgré l’absence d’études scientifiques solides pour justifier une telle attitude. En effet il s’agit d’une pathologie bénigne et le taux de complications post-opératoires n’est pas négligeable. Enfin malgré la résection du côlon diverticulaire, on ne peut pas éliminer avec certitude une récidive ou une disparition complète de la symptomatologie.

En conséquence la tendance actuelle est de plus en plus conservatrice et moins agressive. En absence de complications (sténoses, fistules, saignements importants…) la chirurgie n’est plus indiquée de façon systématique comme traitement de la maladie diverticulaire ni des diverticulites récidivantes.

 

CHIRURGIE ELECTIVE

Néanmoins chaque patient est considéré individuellement, et pour ceux présentant des facteurs de risque importants d’infections sévères (immunodépression, corticothérapie, …), une chirurgie peut être indiquée. Les diverticules affectent le plus souvent le côlon sigmoïde La technique chirurgicale la plus courante est la résection sigmoïdienne (colectomie sigmoïdienne ou sigmoïdectomie), avec anastomose colorectale au niveau du haut rectum. Le principe de résection de la zone malade et anastomose primaire est applicable aux diverticules d’autres localisations.

 

CHIRURGIE EN URGENCE

Les diverticulites compliquées peuvent donc être responsables d’abcès et/ou de péritonite, qu’elle soit purulente localisée ou généralisée voire fécale dans les cas les plus sévères. En accord avec la tendance conservatrice actuelle, les abcès et certaines péritonites très localisées bien tolérées cliniquement, sont traitées par drainage radiologique ou par lavage et drainage coelioscopique.

Mais dans les situations les plus sévères, une chirurgie avec résection colique est nécessaire. Une résection colique avec anastomose peut être réalisée mais sera protégée par une stomie (poche ou anus artificiel), du fait d’un risque de fistule ou de désunion anastomotique important. Cette stomie est provisoire.

Dans les cas les plus graves on réalise une intervention de Hartmann (colostomie terminale et moignon rectal laissée en place / pas d’anastomose). Dans cette situation, le taux d’absence de rétablissement de la continuité digestive est d’environ 50 à 60% en fonction de l’âge et de l’état général du patient.

 

HOSPITALISATION

Les indications d’hospitalisation en cas de diverticulite non compliquée sont: la mauvaise tolérance clinique (signes d’irritation péritonéale ou impossibilité d’hydratation), l’absence d’amélioration après 72h de traitement ambulatoire, ou  la présence de signes de gravité scannographiques.

 

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Les dernières études montrent que le traitement antibiotique dans les formes non compliquées de diverticulite n’accélère pas la récupération et ne prévient pas des complications ou des récidives. En absence de complication on peut donc espérer une évolution spontanément favorable. Néanmoins c’est un concept relativement nouveau et il existe encore une utilisation généralisée de l’antibiothérapie dans le milieu médical.

 

PREVENTION

Il n’existe aucune recommandation concernant le régime alimentaire après un premier épisode de diverticulite. Aucune étude n’est concluante. Néanmoins l’évolution de la maladie diverticulaire est souvent contrôlée par une majoration des fibres dans le régime habituel.

L’utilisation des corticoïdes et des AINS doit être discutée compte tenu de leur effet délétère sur la maladie diverticulaire.