Plaie de la voie biliaire principale

T5-39L’incidence des plaies biliaires au cours d’une cholécystectomie laparoscopique reste stable en Belgique depuis les années ’90, soit aux alentours de 0,5%, mais doublée en cas de cholécystite aiguë et associée à une augmentation significative de la mortalité et du coût. Une fois survenue, c’est la responsabilité médico-légale du chirurgien d’assurer un diagnostic rapide et un traitement adéquat pour prévenir l’augmentation de mortalité et de morbidité liée à un diagnostic tardif. Cette prise en charge thérapeutique est résolument pluridisciplinaire, incluant en particulier l’endoscopie et la radiologie interventionnnelle.

La stratégie thérapeutique doit être déclinée en fonction des circonstances de découverte de la plaie biliaire : en peropératoire lors de l’intervention de cholécystectomie, en cas de fistule biliaire et/ou de cholépéritoine postopératoire et en cas d’ictère obstructif postopératoire.

En cas de diagnostic immédiat lors de l’intervention initiale de cholécystectomie, il est essentiel – après conversion en laparotomie – de classifier la localisation (classification de Bismuth – Corlette) et la sévérité de la plaie biliaire, par une dissection chirurgicale économe et la réalisation d’une cholangiographie peropératoire systématique au niveau de tous les orifices biliaires proximaux repérés. L’existence d’une plaie thermique et/ou d’une plaie artérielle doit être particulièrement recherchée, car elles constituent des facteurs de risque significatifs d’échec de réparation primaire. En fonction de la lésion biliaire constatée, la réparation primaire se fera soit pas suture directe (sous couvert d’un drain de Kehr ou d’une endoprothèse), soit par réparation termino-terminale, soit par hépatico-jéjunostomie sur anse en Y de Roux longue. Un suivi postopératoire de très longue durée (au moins 10 ans) est indispensable pour juger du succès définitif d’une réparation biliaire primaire.

En cas de fistule biliaire externe postopératoire, une attitude attentiste initiale est de rigueur, après s’être assuré à l’imagerie de l’absence de bilôme et/ou de cholépéritoine. En cas de persistance ou d’aggravation, une cholangiographie rétrograde va permettre de déterminer l’origine de la fistule biliaire, autorisant un traitement endoscopique efficace en cas de fuite cystique ou sur un canal de Luschka, de lithiase cholédocienne méconnue ou de plaie partielle ou de clippage partiel de la voie biliaire principale. Un tarissement de la fistule est obtenu par traitement endoscopique dans 95-98% des fuites sur canal cystique, dans 100% des fuites sur canal de Luschka et dans 80-90% des fuites sur plaie partielle de la voie biliaire principale. En cas de transsection complète du cholédoque, une réintervention précoce s’impose en centre experts pour réparation différée mais en cas de diagnostic tardif, il est logique d’attendre un tarissement progressif de la fistule jusqu’à constituer entre 2-4 mois plus tard une sténose biliaire secondaire, autorisant alors une réparation biliaire à distance des phénomènes inflammatoires et avec des voies biliaires supra-sténotiques dilatées.

En cas de cholépéritoine sur fuite cystique ou d’un canal de Luschka ou plaie partielle de la voie biliaire, un traitement endoscopique et chirurgical combinés permettra avec succès de prothétiser et donc de drainer la voie biliaire extra-hépatique alors que la cavité péritonéale sera drainée par voie percutanée ou par voie laparoscopique. En cas de transsection complète ou d’obstruction complète cholédocienne à la cholangiographie rétrograde, un traitement chirurgical par laparotomie permettra de laver la cavité péritonéale et d’assurer un drainage biliaire, idéalement par anastomose hépatico-jéjunale si les conditions locales le permettent, sinon par une diversion biliaire externe totale par drains soushépatiques de gros calibre, conduisant alors à nouveau à une réparation biliaire secondaire à distance.

En cas de sténose postopératoire des voies biliaires (précoce ou tardive), le traitement endoscopique challenge actuellement le traitement chirurgical puisqu’en cas de sténose incomplète et basse (type I et II dans la classification de Bismuth) et à condition d’être réalisé en centre endoscopique expert, le traitement endoscopique atteint des taux de 80 à 90% de succès sur un suivi moyen de 49 à 109 mois. Cependant, pour les sténoses biliaires hautes (type III à V), en cas de sténose complète ou d’anastomose bilio-digestive antérieure, le traitement chirurgical garde toute sa place, sous la forme d’une anastomose hépatico-jéjunale sur la convergence biliaire et le canal hépatique gauche (technique de Hepp-Couinaud). Les taux de succès sont de l’ordre de 80 à 90% sur des suivis postopératoires de 5 à 10 ans.

En conclusion, la prise en charge thérapeutique des plaies biliaires en cours de cholécystectomie laparoscopique nécessite une collaboration pluridisciplinaire étroite entre chirurgiens, gastroentérologue et radiologue interventionnel permettant d’adopter pour chaque patient et chaque situation particulière le traitement (parfois combiné) le plus adapté et comportant une morbidité
minimale et les meilleurs résultats au long cours.