Critères de résection des métastases hépatiques

resection de metastases hépatiques

 

 

 

La résection chirurgicale des métastases hépatiques de cancer colorectal (MCCR) reste le seul traitement curatif avec des survies à 5 ans allant jusqu’à 70% dans certaines séries. Environ 40% des patients ont des métastases hépatiques synchrones au moment du diagnostic du cancer colorectal.

Concernant les MCCR d’emblée résécables, leurs résections simultanées à la résection de la tumeur primitive ou différées restent débattues en fonction des contraintes chirurgicales et plusieurs études rapportent des résultats similaires de ces deux stratégies en termes de morbidité et de mortalité. De nombreux facteurs pronostiques de survie après résection de MCCR synchrones ont été identifiés mais, à ce jour, ne changent pas les pratiques car sont pour nombre d’entre eux appréciables seulement en post opératoire de la résection colo-rectale. Des études japonaises rétrospectives de résections simultanées ont rapporté un impact négatif du statut ganglionnaire du primitif avec notamment des survies nulles à 5 ans après résection quand il existait plus de 4 métastases ganglionnaires sur la pièce de résection colorectale et plus de 4 nodules hépatiques, (Makuuchi et al, 2006) voire même si il existait plus de 6 ganglions positifs quel que soit le nombre de nodules hépatiques (Fujita et al, 2000), disqualifiant ainsi, mais a posteriori, la résection simultanée des MCCR chez ces patients…

Puisque ces critères histologiques de la tumeur primitive sont, par définition, indisponibles en préopératoire, nous avons souhaité rechercher des critères préopératoires susceptibles de sélectionner les bons candidats à une résection simultanée du primitif colorectal et des métastases hépatiques synchrones.

Méthodes : Dans notre service de 1998 à 2012, 163 patients ont été opérés à la fois du primitif et des MCCR synchrones, dont 57 par résection simultanée, permettant un recueil exhaustif des données anatomopathologiques des MCCR et de la tumeur primitive. Les critères préopératoires analysés étaient l’âge, le sexe, le taux d’ACE, le nombre de métastases hépatiques au diagnostic, la taille maximale des métastases, le site du primitif, le caractère uni- ou bilatéral, la réalisation d’une chimiothérapie préopératoire et la nécessité d’une hépatectomie majeure. Les facteurs pronostiques identifiés sur la population globale ont été ensuite testés sur le seul sous-groupe de patients sélectionnés traites par résection simultanée. Les critères anatomopathologiques de la tumeur primitive analysés étaient la profondeur de l’invasion (T), le statut ganglionnaire (N), la présence d’emboles vasculaires ou d’engainements péri-nerveux.

Résultats : En analyse univariée, la présence de 2 nodules hépatiques ou plus et le caractère bilatéral des nodules étaient les seuls facteurs pronostiques avec une survie globale à 5 ans de 37% contre 67% en cas de métastase unique (p=0,006), et de 36% versus 58% si unilatéral (p=0,01). L’association de ces deux facteurs était un facteur pronostique significatif avec une survie globale (SG) de 36% versus 70% si il n’existait aucun de ces facteurs (OR=6 [0,3-0,8], p=0,01) et une survie sans récidive (SSR) de 19% versus 39% (OR=6 [0,4-0,8], p=0,01) en analyse multivariée mais ces résultats n’étaient pas confirmés dans le sous-groupe spécifique des patients opérés de façon simultanée. Aucun des critères histologiques du primitif ne modifiait la SG ou la SSR après la résection des MHCCR synchrones dans cette étude, que ce soit dans le groupe des résections simultanées ou différées.

Conclusion: Le statut ganglionnaire du primitif n’est pas un critère de sélection pour la résection des métastases hépatiques synchrones simultanée ou différée, quand elles sont résécables et ne justifie donc pas la résection et l’analyse histologique première systématique de la tumeur primitive pour sélectionner les candidats à la résection des MHCCR. Seuls un nombre de nodules hépatiques supérieur à 2 et leur caractère bilatéral altèrent significativement la SG et SSR dans la population totale des patients réséqués de MHCCR synchrones. Ces critères, en revanche, n’apparaissent devoir déterminer le choix entre une stratégie de résection simultanée ou en deux temps de la tumeur primitive et de ses métastases hépatiques synchrones.

BIBLIOGRAPHIE

1. Masami Minagawa, MD, PhD; Junji Yamamoto, MD, PhD; Shiro Miwa, MD et al.. Arch Surg.

2006;141:1006-1012

2. Fujita S, Akasu T, Moriya Y et al.: Resection of synchronous liver metastases from colorectal

cancer. Jpn J Clin Oncol 30:7-11, 2000