Indications de conservation sphinctérienne dans les cancers du rectum

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Le traitement chirurgical du cancer du rectum existe depuis le XIXème siècle avec en première expérience celle de GABRIEL(1) publiée dans le Lancet en 1834, puis celle de LISFRANC(2) en 1883 dans les mémoires de l’Académie Royale de Médecine à Paris et enfin celle de MILES(3) dans le Lancet en 1908.

En 1987, le rapport de l’Association Française de Chirurgie traitait du cancer du rectum : pour les 5 274 patients récoltés 48 % d’entre eux avaient été soumis à une amputation du rectum et seul 34 % avaient bénéficié d’une conservation sphinctérienne. Pourtant dès 1932, BABCOK(4) introduisait une possibilité de traiter un cancer du rectum sans colostomie définitive, technique reprise par André TOUPET(5) à Paris qui proposait une modification du BABCOCK avec réalisation d’une suture colo-anale différée par rapport à l’intervention principale. Cette technique a été reprise récemment par Jacques BEAULIEUX(6). En fait la réflexion et les recherches sur la conservation sphinctérienne dans le traitement chirurgical du cancer du rectum se sont poursuivies pendant toute la deuxième moitié du XXème siècle et l’équipe française de François de GODART d’ALLAINE avait pu introduire un traitement chirurgical du cancer du rectum par abord abdomino-trans-sacré et réalisation d’une anastomose par voie trans-sacrée. Cette expérience fut reprise par l’équipe de LOCALIO à New York qui en 1983 publiait les 15 ans d’expérience de cette technique avec un taux de survie à 5 ans de 62 % largement comparable à celui des techniques alternatives de l’époque(8).

Dans les années 70, ce sont donc trois équipes dans le monde qui se sont emparées de cette réflexion. Il s’agissait de l’équipe de Sir Alan PARKS au St Marks à Londres, celle de LOCALIO à New York ainsi que nous l’avons vu et enfin celle de Pierre HAUTEFEUILLE à Lariboisière. La technique utilisée le plus souvent actuellement d’anastomose trans-anale fut décrite en 1972 par Sir Alan PARKS avec une technique de mucosectomie suggérée dès 1951 par BEST(8-9). Pierre HAUTEFEUILLE introduisit dans les années 70 l’anastomose colo-anale sur la ligne pectinée réséquant la totalité du muscle rectal suspectinéal avec réalisation d’une anastomose directe colo-anale(10). Ces techniques de conservation sphinctérienne ne purent voir le jour qu’après vérification que l’extension tumorale ne se faisait pas en-delà de 2 cm en-dessous de la tumeur dans la paroi rectale. Les études et clinique et anatomique le démontraient à l’époque(11).

En 1982, HEALD introduisait la technique d’exérèse complète du mésorectum pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, vérifiée par MAC FARLANE 10 ans plus tard qui reprenait sa série. Cette technique permettait de diminuer le taux de récidive locorégionale jusqu’à 4 %, taux qui n’était jamais atteint jusqu’alors (12-13). En 1986, Franck LAZORTHES(14) et Roland PARC(15) introduisirent le concept de réservoir colique afin d’améliorer le résultat fonctionnel des anastomoses colo-anales directes. Une méta-analyse plus récente comparant de nombreuses études de la littérature permet de dire que la confection d’un réservoir colique en J diminue la fréquence des selles et diminue le taux d’impériosité par rapport à une anastomose colo-anale directe(16-17-18-19).

Ainsi donc à l’heure actuelle, quatre possibilités de réparation sont offertes après résection de l’ampoule

rectale :

  1. la technique de référence : le réservoir en J,
  2. La coloplastie type Z’GAGGREN (20),
  3. Enfin l’anastomose colo-anale directe qui donne certainement de moins bons résultats fonctionnels dans les deux premières années mais qui permet d’éviter des complications en particulier en cas de résection vaginale associée.

Une dernière technique l’anastomose latérale a été introduite à la fin des années 90 et quelques études démontrent que les résultats fonctionnels en sont identiques à ceux du réservoir colique (21-22).

Dans les années 2000, certaines équipes se sont posées la question de savoir s’il était possible d’augmenter le taux de conservation sphinctérienne et deux possibilités s’offraient alors à ces équipes :

  1. Réduire la marge de sécurité qui était considérée comme nécessaire, c’est-à-dire passer de 2 à 1 cm,
  2. Réaliser des dissections inter-sphinctériennes en réséquant une partie ou la totalité du sphincter interne et en réalisant une anastomose colo-anale en-dessous de la ligne pectinée.

L’étude prospective de BOKEY permettait de répondre à la première question puisqu’une marge de 1 cm était suffisante pour permettre de diminuer le taux de récidive(23). La possibilité de résection inter-sphinctérienne introduite par KUSUNOKI en 1992, puis développée par SCHIESSEL, ROUANET et enfin RULLIER, a actuellement pris toute sa place malgré des résultats fonctionnel moins satisfaisants(24).

Toutes ces techniques sont actuellement réalisées sous couvert d’une stomie de protection qui semble protéger du risque de fistule anastomotique selon ERIKSEN et la méta-analyse de HUSER en 2008 semble démontrer que la stomie diminue le taux de fistule (25-26-27). Le drainage pelvien semble également diminuer le risque de fistule post opératoire voire pour certains le drainage avec irrigation et aspiration(28).

Enfin la laparoscopie introduite dans le traitement chirurgical des cancers du rectum a maintenant trouvé toute sa place et l’étude COLOR2 démontre les avantages habituels de la coelioscopie par rapport à la laparotomie sur le risque hémorragique, la durée moyenne de séjour, la reprise de transit plus précoce, au prix d’une durée chirurgicale plus importante mais il n’y a pas de différences en terme de morbidité et de clearance tumorale(29).

En conclusion, la conservation sphinctérienne est devenue la technique de référence dans les cancers du moyen et du bas rectum. La laparoscopie prend sa place dans cette prise en charge. Une amélioration pourrait venir dans l’avenir de la suppression de la stomie de protection par des techniques alternatives.

 

BIBLIOGRAPHIE

1. Gabriel W. B. Perineoabdominal excision of the rectum in one stage. Lancet 1834;2:69 Lisfranc J. Mémoires sur l’excision de la partie inférieure du rectum devenue carcinomateuse Mémoire de l’académie royale de médecine, Paris, 1883;3:810

2. Miles W. E. Method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;1:1812

3. Babcock W. W. Operative treatment of carcinoma of the rectosigmoid. Surg Gynecol Obst 1932;55,627

4. Toupet A. Abdominal approach to rectal resection with subperitoneal anastomosis by anterior colorectal intubation J Chir (Paris). 1980 Dec;117(12):705-12

5. Bozio. Delayed colo-anal anastomosis after laparoscopic proctectomy with total mesorectal resection for rectal cancer. J Chir (Paris). 2008 May-Jun;145(3):262-5

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10. Williams N.S. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramural spread and of patients’ survival. Br J Surg 1983 March,70(3):150-4

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25. Gooszen A. W. Quality of life with temporary stoma : ileostomy vs colostomy. Dis Col Rect,2000 May;43(5):650-6

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28. Van der Pas M. H. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II) : short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):201-8