L’incidence de la dénutrition est élevée parmi les patients hospitalisés. Un état de dénutrition est défini par un indice de masse corporel [Poids (kg) / Taille2(m)] inférieur à 18,5 (inférieur à 21 en cas de sujet âgé de plus de 70 ans), ou bien par une perte de poids récente d’au moins 10% ou encore par une albuminémie < 30g/l, indépendamment de la valeur de protéine C réactive (CRP).
Plus particulièrement, en chirurgie digestive, près de la moitié des patients présente une dénutrition (Correia et al. 2001). Il est depuis longtemps bien établi que pour les patients chez qui une intervention chirurgicale est programmée, une dénutrition préalable est associée à une plus grande fréquence de complications postopératoires : infections, retard de cicatrisation, perte musculaire, augmentation de la durée de séjour, de la mortalité et des coûts hospitaliers. Par ailleurs, une amélioration de la prise en charge nutritionnelle périopératoire permet d’en limiter les conséquences. Pour ce faire, 3 étapes sont nécessaires: dépistage préopératoire de la dénutrition, appréciation des facteurs de risque de dénutrition peropératoires (table 1), évaluation du risque chirurgical de dénutrition postopératoire. Ceci permet de classer les patients selon 4 grades nutritionnels (GN) (table 2) définis par les récentes recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition periopératoire (Chambrier et al. 2010). Pour les patients de GN 1, la prise en charge nutritionnelle préopératoire n’est pas modifiée. Des conseils diététiques préopératoires seront proposés aux patients des GN 2 et 3. Pour le GN 4, une assistance nutritionnelle préopératoire (7 à 14 jours) sera préscrite. Dans la période postopératoire, l’alimentation orale sera reprise dès que possible. La cible énergétique visée est de 25 à 30 kcal/kg/jour. Une assistance nutritionnelle (nutrition artificielle entérale ou parentérale) sera envisagée lorsque les apports oraux couvrent moins de 60% des besoins : à partir du 7ème jour postopératoire pour les patients de GN 2 mais dès la 24ème heure pour les patients de GN 3 et 4. En cas de chirurgie digestive carcinologique, un complément composé de pharmaconutriments peut-être prescrit pendant 5 à 7 jours (Oral impact ®) avant l’intervention.
Dans tous les cas le jeûne preopératoire doit être réduit à 2 heures pour les liquides clairs et 6 heures après un repas moyen (Correia et al. 2001). L’ajout de vitamines (B1, B6, PP), oligo-élements et éléments traces doit être très largement envisagée compte tenu du faible cout, de l’absence d’effets secondaires et des conséquences parfois graves de déficit aigus postopératoires. La supplémentation vitaminique postopératoire doit être systématique en cas d’obésité, d’alcoolisme ou de perte de poids importante récente.
Un cas de chirurgie digestive lourde et/ou de dénutrition préopératoire prononcée, il est important de surveiller de façon rapprochée le ionogramme sanguin. Notamment afin de pouvoir dépister précocement un syndrome de renutrition, qui doit être évoqué en cas d’hypokaliémie accompagnée d’hypophosphorémie profonde concomitante de la reprise de la nutrition.
La prise en charge nutritionnelle péri-opératoire repose sur le nécessaire dépistage d’une dénutrition préopératoire, l’évaluation des facteurs de risque de dénutrition liés au patient ainsi que l’appréciation du risque chirurgical.
REFERENCES
1. Chambrier, C., Sztark, F. & la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) et de la Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR)., 2011. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte». Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 30(4), pp.381–389.
2. Correia, M.I. et al., 2001. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutrición hospitalaria, 16(2), pp.59–64.
Table 1 : Principaux facteurs de dénutrition pré ou post opératoire. D’après (Chambrier et al. 2011)
- Âge > 70 ans
- Cancer, hémopathie maligne, VIH/SIDA
- Sepsis
- Pathologie chronique Digestive
- Insuffisance d’organe
- Pathologie neuromusculaire et polyhandicape
- Diabète
- Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court)
- Pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)
- Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel
- Symptômes persistants
- Dysphagie, nausées, vomissements – sensation de satiété précoce
- Douleur
- Diarrhée
- Dyspnée
- Chimiothérapie/radiothérapie
- Corticothérapie prolongée
Table 2 : Grades nutritionnels selon (Chambrier et al. 2011)
