Les métastases hépatiques synchrones qui sont retrouvées chez environ 20% des malades au moment du diagnostic de cancer colorectal posent indiscutablement des problèmes de stratégie thérapeutique quant au timing idéal de traitement et à l’interface à adopter avec la chimiothérapie (1). Face à ce problème fréquent, il n’existe aujourd’hui aucune recommandation claire qui puisse être étayée sur des éléments factuels. Les règles au sein des équipes sont donc extrêmement variables depuis l’indication de chimiothérapie première, aux indications de chirurgie séquentielle ou en 1 temps et à l’ordre des séquences chirurgicales en cas de chirurgie différée
Chimiothérapie première ou chirurgie d’emblée
Dans le cadre des métastases hépatiques synchrones, les données récentes privilégient une chimiothérapie première même lorsque les lésions sont résécables. L’augmentation de la morbidité opératoire après chimiothérapie et l’éventualité d’une progression tumorale en cas de non réponse à la chimiothérapie pouvant contre-indiquer toute résection ultérieure s’oppose à cette stratégie. Cependant, les progrès récents réalisés par la chimiothérapie en terme d’efficacité notamment avec l’avènement des thérapies ciblées, ont fait que la progression sous chimiothérapie est devenue rare, intéressant moins de 10% des patients. D’autre part, l’intervalle précédant la chirurgie permet de tester la chimiosensibilité d’un protocole donné, et permet de réserver les indications chirurgicales aux patients ne progressant pas sous chimiothérapie puisque le bénéfice escompté de la chirurgie dans le cas contraire demeure incertain.
Résection colorectale et hépatique synchrone ou différée
La résection de la tumeur colorectale primitive et des lésions hépatiques dans le même temps présente l’avantage d’une intervention unique mais l’inconvénient de cumuler les risques opératoires du geste colique et du geste hépatique. A ce titre deux études multicentriques rétrospectives française (2) et américaine (3) ont montré que le risque de mortalité opératoire entre chirurgie en 1 temps et chirurgie séquentielle était significativement plus important pour la chirurgie en 1 temps en cas d’hépatectomie majeure (≥ 3 segments). En revanche, certains centres experts ont montré la faisabilité de cette approche combinée avec une morbidité et une mortalité acceptable (4,5). Ces bons résultats s’expliquent en partie par une sélection des patients selon le terrain et le geste envisagé. En effet, de ces études se dégage une tendance à réaliser des résections hépatiques limitées (moins de 3 segments) en association avec une chirurgie plutôt colique que rectale moyenne ou basse. Mais même avec ces précautions, la morbidité est élevée, variant de 32 % à 56 %. L’absence d’étude randomisée rend difficile de définir la meilleure attitude. En pratique, il semble qu’une chirurgie combinée est possible avec une mortalité et morbidité comparable aux résections en deux temps mais en évitant l’association d’une hépatectomie majeure et de chirurgie colorectale complexe (tumeur sous péritonéale ou compliquée). Les résultats carcinologiques à long terme restent cependant à bien évaluer car dans notre expérience et dans celle de l’expérience multicentrique internationale de LiverMetSurvey, la survie sans récidive est moins bonne après chirurgie synchrone qu’après chirurgie séquentielle (6).
Résection différée : Foie ou Tumeur primitive en premier ?
Lorsque l’option d’une résection différée est retenue, l’ordre dans lequel opérer la tumeur primitive colique ou rectale et les lésions hépatiques reste discuté. Les arguments en faveur d’une résection colorectale première sont de mettre le patient à l’abri des complications loco-régionales de la tumeur primitive (hémorragie, occlusion ou perforation) qui peuvent retarder la mise en route de la chimiothérapie. Les opposants à cette stratégie avancent que le pronostic de ces patients est conditionné par l’atteinte hépatique surtout lorsqu’elle est importante et que la priorité doit être donnée dans ces cas à une résection première de toutes les MH, le tout après une chimiothérapie première pour contrôler la maladie tumorale. L’équipe de Mentha a rapporté un taux de succès de cette stratégie « inversée » de 80% en intention de traiter (7). Faute d’essai randomisé disponible, il est difficile de recommander une attitude plus qu’une autre. En pratique, faute de recommandations, la logique est d’accorder la priorité du traitement au site le plus atteint et le plus à même de poser des problèmes de résécabilité. Cependant les taux élevé de succès de Mentha doivent faire considérer cette stratégie et une étude rétrospective récente comparant les différentes approches montrent que les résultats sont finalement comparables entre chirurgie combinée, chirurgie conventionnelle et chirurgie inversée (8)
Références :
1- Adam R. Colorectal cancer with synchronous liver metastases. British Journal of Surgery. 2007 Feb;94(2):129-31.
2- Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M, et al. Résection chirurgicale des métastases hépatiques.Enquête de l’Association Française de Chirurgie. In: Nordlinger B, Jaeck D eds. Métastases hépatiques des cancers colo-rectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992:141-159.
3- Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, Gleisner AL, Ribero D, Assumpcao L, Barbas AS, Abdalla EK, Choti MA, Vauthey JN, Ludwig KA, Mantyh CR, Morse MA, Clary BM. Simultaneous Resections of Colorectal Cancer and Synchronous Liver Metastases: A Multi-institutional Analysis. Ann Oncol 2007
4-Capussotti L, Ferrero A, Viganò L, Ribero D, Lo Tesoriere R, Polastri R. Major liver résections synchronous with colorectal surgery. Ann Surg Oncol. 2007 Jan;14(1):195-201.
5- Martin RC 2nd, Augenstein V, Reuter NP, Scoggins CR, McMasters KM. Simultaneous versus staged résection for synchronous colorectal cancer liver metastases. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):842-50; discussion 850-2. Epub 2009 Mar 26.
6- De Haas RJ, Adam R, Wicherts DA, Azoulay D, Bismuth H, Vibert E, Salloum C, Perdigao F, Benkabbou A, Castaing D. Comparison of simultaneous or delayed liver surgery for limited synchronous colorectal metastases.Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89
7- Mentha G, Majno PE, Andres A, Rubbia-Brandt L, Morel P, Roth AD. Neoadjuvant chemotherapy and résection of advanced synchronous liver metastases before treatment of the colorectal primary. Br J Surg. 2006 Jul;93(7):872-8.
8- Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ, Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41