Nouvelle anastomose coloanale

Nouvelle anastomose coloanale

La principale complication observée après anastomose colo-anale ou colo-rectale basse est la désunion de cette anastomose. Cette désunion peut se manifester de différentes manières. Si les péritonites post-opératoires peuvent requérir une reprise chirurgicale par voie abdominale et un démontage de l’anastomose, l’apparition de fistule avec le système urinaire ou le vagin peut requérir la réalisation d’une stomie ou la conservation de celle-ci de façon prolongée. D’autre part, des abcès périnéaux persistants avec sinus chronique sur désunion peuvent interdire la fermeture de stomie ainsi que les sténoses chroniques longues. L’ensemble de ces manifestations amène à un taux de patients chez qui finalement leur stomie n’est pas refermée, de 17 %. Afin de réduire ce taux de patients restant en stomie après anastomose colo-anale ou colo-rectale basse, nous proposons la réalisation d’une nouvelle anastomose. Notre objectif a donc été de décrire les résultats que nous avons obtenus avec ces anastomose colo-anale itérative.

De janvier 2000 à décembre 2010, nous avons réopéré 66 patients ayant présenté une désunion d’une anastomose colo-anale ou colo-rectale basse. Quarante avaient été opérés dans un autre centre et nous étaient adressé pour cette intervention, 26 avaient été opérés initialement à Saint-Antoine. Nous avons étudié ces patients en notant leurs caractéristiques ainsi que les caractéristiques de leur pathologie initiale et de l’intervention initiale qui avait été réalisée. Nous avons ensuite évalué leur morbidité en fonction de la classification de Dindo puis pour les résultats à long terme déterminé leur résultat fonctionnel ainsi que l’impact de toutes ces interventions sur leur qualité de vie.

L’intervention était débutée par la mise en place de sondes JJ afin de faciliter le repérage des uretères et du trigone vésical chez 20% des patients. Une fois, cela réalisée, une incision médiane était reprise ou réalisée. L’intervention commençait par une dissection du côlon abaissé jusqu’à la fistule ou la sténose. En effet, cette dissection permettait de déterminer quelle longueur de côlon pouvait être encore conservée sur le côlon abaissé puis la libération colique était assurée en préservant le plus possible les vaisseaux du côlon mobilisé. On pouvait évaluer alors la capacité du côlon déjà descendu à descendre plus bas. Si la vascularisation menaçait la vitalité du côlon abaissé, il pouvait alors être nécessaire afin de faire une nouvelle anastomose, d’utiliser le côlon transverse et de l’abaisser soit par une voie trans-mésentérique, soit après une manoeuvre de Deloyer. La dissection du pelvis était alors complétée ou réalisé en cas de Hartman et portant une attention toute particulière au système urinaire. Si nécessaire, une mucosectomie avec une préservation du muscle rectal, notamment antérieur, était réalisée d’abord par voie abdominale puis complétée par voie trans-anale. En cas de sténose, la filière pelvienne pouvait être élargie par une section de la paroi musculaire postérieure et un écartement latéral obtenu par l’utilisation des ciseaux. Puis par voie périnéale comme indiquée, la mucosectomie était donc réalisée à partir de la ligne pectinée et le côlon abaissé de telle manière que l’on puisse faire une anastomose colo-anale directe ou latéro-terminale. Si une stomie avait déjà été réalisée, elle était préservée si possible sinon une iléostomie était effectuée. Une fermeture secondaire était envisagée à 6-8 seamines.

Ainsi 66 patients ont été opérés. Parmi ces 66 patients, dans 3 cas il n’a pas été possible de réaliser une nouvelle anastomose colo-anale. Dans ces 3 cas, les patients avaient eu une intervention de Hartmann avec un moignon rectal très court. Dans 2 cas, c’est la bascule de la vessie sur le sacrum qui empêchait la réalisation en toute sécurité d’une nouvelle dissection pelvienne. Dans un autre cas, c’est une récidive locale qui interdisait la réalisation d’une nouvelle anastomose. Ainsi il semble préférable lorsqu’une péritonite post-opératoire doit être traitée, qu’il soit conservé la filière pelvienne par le maintien du côlon abaissée. Toutefois, évidemment en cas de nécrose ou de désunion très importante, ceci n’est pas possible. Ces patients doivent particulièrement être prévenu que lors de la tentative de réalisation d’une anastomose colo-anale itérative, il est possible que l’on renonce. En effet, en cas de plaie vésicale importante ou de dégâts vésicaux importants, le risque est d’être amené à faire une intervention de Bricker. Hors, il semble préférable de garder une stomie colique plutôt que la troquer pour une stomie urinaire.

Les complications ont été marquées principalement par des complications anastomotiques. Le taux de désunion était de 7,7 % soit à peu près le même que celui que nous avons observé chez les patients chez qui nous avons réalisé une anastomose colo-anale en première main. Le deuxième type de complication le plus fréquemment observé était des complications dues à l’utilisation de sondes JJ urétérales. En effet, 3 patients ont requis une ablation de celles-ci sous anesthésie générale pour complications septiques et une patiente chez qui les sondes avaient été laissées en place du fait d’une sténose relative des uretères et décédée d’un choc septique au 3ème mois post-opératoire. Ces deux observations nous amènent à considérer d’une part que nous n’entrainons pas de complication spécifique du fait d’une nouvelle dissection pelvienne mais que nous devons aussi sélectionner au mieux les patients à qui nous proposons la mise en place de stents urinaires étant donné la morbidité induite par cette technique. Il semble que chez les patients présentant une fistule urinaire, ces sondes urétrales soient indiquées et notamment chez l’homme en cas de difficultés prévisibles de la dissection pelvienne.

Afin de diminuer le risque de complications anastomotiques et notamment de désunion d’une ligne d’agrafes dans un pelvis ayant été septique, notre choix était de ne pas réaliser de réservoir. Ainsi, le résultat fonctionnel que nous rapportons, est très proche de celui que nous observons après les anastomoses colo-anales directes premières. Quelques patients ont eu une anastomose latéro-terminale, toutefois le faible effectif dans notre série de patients ayant eu une telle anastomose ne nous permet pas de déterminer si nous avons avec cette option amélioré leur résultat fonctionnel. Quant à la qualité de vie, elle ne semble pas particulièrement modifiée, ce qui ne nous permet pas d’attester d’une absence d’impact d’une nouvelle anastomose colo-anale mais nous permet d’estimer que l’impact reste limité et autorise la réalisation d’une nouvelle anastomose colo-anale chez les patients très désireux de ne pas conserver de stomie. Nous n’avons pas évalué la fonction sexuelle car le nombre de causes pouvant avoir eu un impact sur les fonctions sexuelles, que ce soit la pathologie initiale, un traitement pré-opératoire, l’intervention initiale, les complications ayant amené à une nouvelle intervention en urgence et enfin la dernière intervention ayant permis le rétablissement de la continuité, ne nous permet pas d’avoir de conclusions claires.

En conclusion, la réalisation d’une nouvelle anastomose colo-anale en cas de complications anastomotiques après une anastomose colo-anale ou une anastomose colo-rectale base est possible dans la très grande majorité des cas. Le risque que cette intervention ne puisse être réalisée est important chez les patients ayant eu un Hartmann bas du fait des risques de complications urinaires. Les complications observées après ce type d’intervention sont dominées par le risque de nouvelle désunion de l’anastomose et les complications infectieuses sur sondes JJ. Une sélection des patients devant avoir des sondes JJ est donc requise pour ne pas grever ces interventions lourdes d’une morbidité qui ne serait pas justifiée. Enfin, pour diminuer le risque de complications anastomotiques, il est généralement réalisé des anastomoses colo-anales, ce qui a un impact sur la qualité du résultat fonctionnel qui est observé après ces interventions.