Maladie de Crohn

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique du tube digestif. L’atteinte iléale est la plus fréquente mais elle peut atteindre toutes les parties du tube digestif, de la bouche jusqu’à l’anus. Les formes pathologiques et présentations cliniques de la MC sont donc multiples, elles dépendent de la localisation de la maladie et de la sévérité de l’atteinte inflammatoire. Le tabac est un facteur de risque largement identifié de développer une MC (risque multiplié par 2). Avoir un parent atteint de MC multiplie également les risques d’avoir soi-même la maladie (risque multiplié par 13).

Les principales indications chirurgicales de la MC sont :

  • Les formes résistantes au traitement médicamenteux (corticoïdes et immunosuppresseurs) avec abcès, fistules (perforations), sténoses digestives et ayant un impact majeur sur la qualité de vie des patients
  • Les formes compliquées : perforations digestives, péritonites…
  • Les atteintes ano-périnéales avec abcès anal et fistules ano-sphinctériennes

Quelle que soit son indication dans la MC, la chirurgie ne se conçoit qu’en association avec le traitement médical.

Le risque de chirurgie d’exérèse intestinale est de plus de 50% à 10 ans et de plus de 75% à 20 ans dans les principales séries de la littérature.

ATTEINTE ILEALE

L’atteinte iléale (portion terminale de l’intestin grêle) est donc la plus fréquente. Le but de la chirurgie dans la MC est l’exérèse du segment digestif atteint. Ainsi la résection iléocæcale (emportant l’intestin grêle malade jusque la première partie du côlon qui est le caecum) est l’exérèse chirurgicale la plus fréquente. Cette intervention peut être programmée, à froid (essentiellement dans les situations de sténose du grêle), ou réalisée en urgence lorsqu’il existe des fistules importantes avec abcès et/ou une perforation digestive avec péritonite. Dans tous les cas, se pose alors la question de réaliser dans le même temps le rétablissement de la continuité digestive. Dans les situations de péritonite ou lorsque le patient est très dénutri ou sous corticoïdes depuis longtemps, il est préférable de ne pas rétablir la continuité digestive. Ainsi il est réalisée une stomie (de type iléo-colostomie en canon de fusil) qui sera refermée dans un second temps.

crohn ileal

ATTEINTE COLORECTALE

En cas de maladie colorectale (excluant donc les atteintes caecales dont la prise en charge est à rapprocher des atteintes iléales), le geste chirurgical dépend de l’étendue des lésions et de la présence de lésions ano-périnéales. L’intervention de référence des atteintes coliques diffuses est la colectomie totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale. Elle permet de traiter la maladie au prix d’une morbidité acceptable et d’un faible taux de récidive. Dans les atteintes segmentaires, une chirurgie d’épargne colique (colectomie segmentaire) est possible avec de bons résultats fonctionnels mais un risque de récidive important. Enfin une pancolite (inflammation diffuse de tout le colon) avec atteinte rectale marquée indique plutôt une coloproctectomie totale avec iléostomie définitive, d’autant plus recommandée qu’il existe des lésions périnéales engageant davantage le pronostic fonctionnel. Il est très rare de rétablir la continuité digestive entre l’iléon et l’anus (= anastomose iléoanale, avec confection systématique d’un réservoir iléal dit « en J ») ,de peur de voir survenir une atteinte du réservoir par la MC, mais cette intervention est possible chez des patients bien sélectionnés : atteinte rectale sévère, absence de lésions ano-périnéales et grêliques. L’anastomose iléoanale permet alors de reculer la date de l’iléostomie définitive mais la morbidité n’est pas négligeable.

Dans tous les cas le rétablissement de la continuité digestive est une nouvelle fois conditionné par l’état nutritionnel du patient, l’imprégnation  des corticoïdes et des immunosuppresseurs, et les conditions locales de résection (péritonite, extension de l’atteinte…).

Si une stomie est envisagée une information claire est toujours donnée au patient avant l’intervention.

ATTEINTES ANO-PERINEALES

Les manifestations ano-périnéales de la MC sont multiples : ulcérations et fissures, fistules et abcès, fistules recto-vaginales chez la femme. Les suppurations (abcès) et les fistules nécessitent un traitement chirurgical (mise à plat d’abcès, mise en place d’élastiques appelés « sétons » au niveau des trajets fistuleux identifiés) mais le traitement chirurgical de ces lésions ano-périnéales est en réalité toujours MEDICO-chirurgical.

RECIDIVE

La notion d’épargne digestive dans les atteintes grêliques de la maladie de Crohn est fondamentale en raison des risques de récidive afin d’éviter le syndrome du grêle court et donc l’insuffisance intestinale. Après chirurgie, la prévention de ces récidives est excessivement importante avec actuellement de nouvelles thérapeutiques médicamenteuses. Le principal facteur de risque de récidive identifié est le tabac.